腹腔镜胰十二指肠切除术后假性动脉瘤形成2例

李秋生 邢中强 冯 峰 吕海涛 张建生 刘建华

(河北医科大学第二医院肝胆外科，石家庄 050000)

胰十二指肠切除术(pancreatoduodeneetomy，PD)是目前治疗壶腹周围肿瘤的标准术式，随着微创技术在外科领域的广泛应用，腹腔镜胰十二指肠切除术(laparoscopic pancreaticoduodenectomy，LPD)已逐渐在国内大型的腔镜中心开展，术后出血是主要并发症之一，大多数是由于胰漏所致，术后假性动脉瘤破裂所导致的出血在临床并不多见。我科2013年11月～2018年 6月行LPD 410例，其中2例LPD术后假性动脉瘤形成，报道如下。

1 临床资料

病例1：女，54岁。因胰头癌于2016年12月7日行LPD。术中情况：腹腔内无粘连，胰腺全程质硬，胰头处可及质硬肿物，肝动脉及门静脉未受侵，行胰腺全系膜切除，血管走行无变异，肝总动脉鞘内骨骼化，肠系膜上动脉鞘外骨骼化，胰肠吻合口前后各置腹腔引流管1根。术后引流管量每日量约100 ml，引流液淀粉酶不高，未证实胰漏存在，术后11 d出院。术后32 d因突发呕血再次入院，量约1000 ml。强化CT考虑肝动脉假性动脉瘤形成，急行腹腔动脉造影证实肝总动脉起始部有一直径约25 mm假性动脉瘤破裂出血(图1)，拟行覆膜支架治疗。术中出现动脉瘤破裂，导丝难以进入瘤体远端动脉，遂转至手术室行开腹探查+腹腔动脉瘤切除+胰液外引流术，术中证实胰肠吻合口愈合良好，肝总动脉起始部假性动脉瘤破裂出血，空肠襻与假性动脉瘤紧密粘连，肠壁充当假性动脉瘤部分瘤壁，发生破裂时血液由此处进入空肠导致消化道出血，从而导致失血性休克的发生。切除假性动脉瘤，缝扎肝总动脉根部。术后转往ICU，术后第5天再次出现呕血，量约400 ml，未给予特殊检查，患者凝血功能较差(PT 18.6 s，PA 44%，AT 55%)，给予纠正凝血及对症支持治疗后出血停止。术后10 d再次出现呕血，量约200 ml，此时患者病情危重，总胆红素190 μmol/L，转氨酶正常，凝血功能差(PT：19.1 s，PA：38%，AT：45%)，肝功能衰竭(ALB 21.6 g/L，TBIL 273 μmol/L)，经抢救无效后临床死亡。考虑患者死亡原因为肝功能衰竭合并消化道出血。

病例2：女，62岁。因胰头癌于2017年10月30日行LPD。术中情况：腹腔内无粘连，胰腺质硬，胰头处可及质硬肿物，肝动脉及门静脉未受侵，术中行胰腺全系膜切除，血管走行无变异，肝总动脉鞘内骨骼化，肠系膜上动脉鞘外骨骼化，胰肠吻合口前后各置腹腔引流管1根。术后最初引流管量每日量约300 ml，为淡血性，引流液淀粉酶不高，术后频发持续性腹痛，且无其他特殊并发症，给予止疼、镇静对症治疗。术后16 d疼痛症状消失，当日下午突发呕血，量约300 ml，急行腹腔动脉造影证实肝总动脉上可见一直径约20 mm假性动脉瘤破裂出血(图2)，考虑胃十二指肠动脉(gastroduodenal artery，GDA)残端可能性最大，行肝总动脉覆膜支架置入(图3)，止血成功。术后患者腹痛消失。术后未来医院复诊，经电话随访10个月，存活。

2 讨论

腹部手术后假性动脉瘤形成在临床上并不多见。Tessier等[1]报道17例腹部术后假性动脉瘤，并对136例腹部术后假性动脉瘤的文献进行回顾性分析，认为腹部手术后假性动脉瘤较为罕见，但发生破裂出血较为常见。我中心2013年11月～2018年6月410例LPD中，术后形成假性动脉瘤2例。假性动脉瘤形成的具体机制尚不清楚。医源性因素，即手术所导致的动脉损伤被认为是假性动脉瘤形成的主要原因之一[2]，其他原因还包括胰漏发生所导致的血管腐蚀以及炎性反应或感染等。当血压一过或持续性增高，假性动脉瘤会在血流的冲击下逐渐增大，压迫周围组织从而引起腹痛，并最终破裂出血。腹痛、腹胀、腹腔出血、呕血及便血是假性动脉瘤破裂出血常见的临床症状，而前哨出血一般被视为是大出血的前兆[3]。增强CT检查是假性动脉瘤早期发现和诊断有效手段，动脉血管造影是目前临床上对于假性动脉瘤诊断的金标准，优点是可同期实现诊断与治疗。

图1 DSA示肝动脉起始部假性动脉瘤 图2 DSA示肝总动脉上假性动脉瘤形成，GDA残端可能性最大，放置覆膜支架后止血成功 图3 肝总动脉覆膜支架置入

目前认为PD术后胰肠吻合口周围的动脉(胃十二指肠动脉及肝总动脉)是假性动脉瘤形成的常见部位[4]。本组1例形成部位在肝总动脉，1例位于胃十二指肠动脉残端。Otah等[5]报道5例假性动脉瘤中，2例位于右肝动脉，2例位于左肝动脉，1例位于胃十二指肠动脉残端。对于假性动脉瘤破裂出血的时间，Kanazawa等[6]报道1例术后44 d发生假性动脉瘤破裂出血，Harvey等[7]报道5例术后假性动脉瘤破裂出血的平均时间为19 d(12～28 d)。本组2例均以消化道出血为主要症状，且均伴随前哨出血，同时2例伴有腹痛，出血时间分别为术后32、16 d。1例术后一直诉腹部疼痛，难以耐受，经常规止痛对症处理后无明显缓解，出现消化道出血症状后腹痛症状缓解，DSA显示肝动脉动脉瘤形成，动脉瘤破裂出血进入消化道，于肝总动脉行覆膜支架置入，止血成功。反思病人早期剧烈疼痛可能与瘤体局部张力高有关，发生动脉瘤破裂后张力降低，疼痛缓解。1例发病时已康复出院，在院外突发消化道出血。可见，腹部手术后假性动脉瘤以术后延迟性出血为主要症状，来势凶猛，往往需要急救处理。1例介入止血失败后行手术治疗，术中仔细探查，胰肠吻合口均愈合良好，血液经由胰肠吻合口与胆肠吻合口之间的空肠襻进入胃肠道导致消化道出血，术中发现此空肠襻与假性动脉瘤紧密粘连，肠壁充当假性动脉瘤部分瘤壁，发生破裂时血液由此处进入空肠导致消化道出血，分析考虑可能由于术中钳夹损伤空肠浆膜，空肠粘连于血管壁，发生动脉瘤后压力增高，破溃于消化道内，引发消化道大出血。

张宗利等[8]报道3例开腹胰十二指肠切除术(open pancreatoduodeneetomy，OPD)后假性动脉瘤形成。宋军民等[9]评估胰腺术后出血因素，认为胰漏是PD术后形成假性动脉瘤的常见原因。本组2例均无胰漏证据。1例放置覆膜支架后痊愈，且无发热，腹腔包裹等现象，亦无明确胰漏发生;另1例出血前无发热现象，CT也无渗液包裹情况，术中探查腹腔内亦无胰漏征象。我们认为此2例假性动脉瘤与胰漏相关性不大。与开腹手术不同，腹腔镜下器械操作(对血管的钳夹、牵拉，激发生物夹发力过猛)对血管内膜造成损伤和过度骨骼化及超声刀机械臂对血管外膜造成的损伤[10]可能是造成LPD术后假性动脉瘤形成的另外两大主要原因。

在410例LPD手术经验的基础上，我们总结预防医源性假性动脉瘤形成的几条建议：①在切除和清扫过程中， 往往需要进行术野暴露等操作，此时应避免对已骨骼化的血管进行钳夹、牵拉、撕扯，一方面会增加术中出血的风险，另一方面可能会对血管内膜形成损伤。②GDA残端作为LPD术后出血的高危部位，完成鞘外清扫即可，不建议过度“骨骼化”，以降低该部位术后出血的风险。③使用生物夹夹闭动脉时，应缓慢闭合，切勿发力过猛对动脉内膜形成切割，导致其损伤，从而在动脉断端形成假性动脉瘤。④在使用超声刀进行淋巴结清扫及血管“裸化”时，多进行钝性分离操作，尽量减少在血管周围的直接激发，尤其避免震动臂激发状态时直接接触血管壁，建议用垫片端靠近血管侧，以免对血管壁的造成损伤。⑤吻合完成后，我们目前常规将大网膜上提覆盖住已“骨骼化”的血管，根据我们目前的经验，这种方法可以在血管周围形成有效的保护性包裹，以达到预防出血的目的。术后出院前常规行上腹部增强CT复查，可以做到早诊断、早治疗。