再生育患者行IVF/ICSI双胎妊娠结局分析

万 琪，李莹星，梁雪霏，雍 琳，刘 敬，钟 影*

（成都市锦江区妇幼保健院，四川 成都 610051）

中国的二胎政策在2015年正式开放，被计划生育政策限制的有二胎生育愿望的夫妻大多为70、80后，他们在生育二胎时年龄偏大，面临不孕风险。随着辅助生殖技术的发展，体外受精胚胎移植( in vitro fertilization and embryo transfer，IVF-ET)和卵胞浆内单精子显微注射（Intracytoplasmic sperm injection，ICSI）技术是许多准备再生育的不孕患者的选择。患者为了得到较高的成功率往往要求移植两个胚胎，双胎增多明显增加了不良妊娠结局的发生率，为此本研究回顾性分析再生育患者在行IVF/ICSI后双胎妊娠的结局，并和单胎妊娠结局进行比较，以供患者和医生在充分了解风险的情况下理性选择胚胎移植的个数。

1 资料与方法

1.1 研究对象

回顾性分析2011年1月～2016年5月本院进行IVF/ICSI助孕患者的数据。分析再生育患者行IVF/ICSI后单胎妊娠和双胎妊娠的结局。纳入新鲜周期移植1～2个卵裂期或囊胚期胚胎临床妊娠患者，排除宫外孕和三胎及三胎以上妊娠并随访至胎儿出生。再次生育患者前次妊娠为自然妊娠或助孕后妊娠。

1.2 患者助孕过程

患者取卵周期行短效长方案或拮抗剂方案或减量长效长方案。使用重组促卵泡刺激素或绝经期促性腺素促排卵。当目标卵泡径线18 mm及以上时注射人绒毛膜促性腺激素（HCG）6000 IU～10000 IU。注射HCG后34～36 h取卵，取卵后4～6 h受精。取卵后3 d或5 d根据患者要求移植1～2个胚胎。采用雪诺酮90 mg/d，地屈孕酮40 mg/d，戊酸雌二醇4 mg/d进行黄体支持，胚胎移植14 d后进行血HCG检测，移植28 d进行B超监测，观察到妊娠囊为临床妊娠。B超确定妊娠后12 w前的流产为早期流产。13～27 w的流产为晚期流产，妊娠满28 w至不足37 w间分娩者为早产，抱婴率=活产1个或2个新生儿的产妇/总产妇×100%。

1.3 统计学方法

采用SAS 9.3软件用于统计分析。连续变量采用单向方差分析(ANOVA)或Wilcoxon rank-sum测试被用于群体间的比较。对离散变量，采用皮尔逊卡方Cochran-Mantel-Haenszel卡方,或确切概率测试用于群体间的比较。P＜0.05为有统计学意义。

2 结 果

2.1 再生育患者一般情况

仅年龄在单胎妊娠患者和双胎妊娠患者之间有差异，患者的一般情况详见表1。

2.2 再生育患者的妊娠结局

单胎组早期流产率高于双胎组，差异有统计学意义，双胎妊娠即使停育一个胎儿，只要存活一个胎儿，也未计算为早期流产，双胎妊娠最终能够获得一个婴儿的概率较单胎妊娠大，因此，无论是剖宫产后还是顺产后双胎妊娠的抱婴率均高于单胎妊娠。剖宫产术后再生育患者双胎妊娠晚期流产率高于单胎妊娠，差异有统计学意义。再生育患者双胎妊娠组早产率、新生儿体重＜2500 g比率和Apgar评分＜8分新生儿比率均较单胎妊娠高，妊娠天数较单胎妊娠组短，差异有统计学意义，这些均表明双胎妊娠的风险较单胎妊娠高。详见表2。再生育组无畸形胎儿、新生儿死亡、围生期死亡，故表中未列出。

表1 再生育患者一般情况比较（±s）

表1 再生育患者一般情况比较（±s）

注：BMI：体重指数；AFC：基础窦卵泡数；总Gn量：总促性腺激素用量。单胎和双胎比较，*P＜0.05

病例数（n）年龄（岁，x±s）不孕年限（年，x±s）身高（cm，x±s）体重（kg，x±s）BMI(kg/m2，x±s)AFC（个，x±s）总GN量（U，±s>）剖宫产后单胎 85 34.4±4.23 3.8±3.3 159.1±4.5 55.6±7.0 22.0±2.6 10.5±6.9 2244.4±607.0剖宫产后双胎 42 32.9±3.3* 3.2±2.2 159.3±4.8 54.6±7.0 21.5±2.2 11.2±6.4 2232.1±714.2顺产后单胎 173 35.0±3.9 4.6±3.8 159.5±4.6 56.7±7.7 22.3±3.0 9.9±6.0 2457.8±683.3顺产后双胎 72 33.7±3.9* 4.6±3.5 159.5±3.8 56.1±7.6 22.1±2.9 10.8±4.7 2295.7±637.3

表2 再生育患者妊娠结局分析

3 讨 论

在辅助生殖助孕的历史中既往可以移植5-6个胚胎，但是随着技术进步，移植2个胚胎和3个及以上胚胎的妊娠率已经相当，文献报道近几年单囊胚移植的妊娠率已达较高的水平[1]，选择性单胚胎移植已成为辅助生殖技术中减少多胎妊娠的重要举措。然而，中国实行了几十年的计划生育，二胎政策在近几年才开放，有再生育愿望的患者往往年龄偏大，为了增加成功率或者有三胎生育愿望的夫妻往往要求移植2个胚胎。虽然移植2个胚胎并不代表妊娠即是双胎，但移植一个胚胎发生双胎妊娠的概率极低。双胎妊娠孕产期和围生期风险明显较单胎妊娠高，且中国有高达46%的剖宫产率[2]，再生育的瘢痕子宫患者将面临更大的风险。因此，再生育患者，尤其是瘢痕子宫患者在行IVF/ICSI时选择移植胚胎个数是值得探讨的问题。

从本文回顾性分析的结果可以看出，双胎妊娠的早期流产率较单胎妊娠更低，主要是由于双胎妊娠的胚胎如果停育一胎另外一胎的妊娠可能不受影响。患者仍能最终获得一个新生儿，这与其他研究的结果相似[3]。再次生育组双胎妊娠患者的年龄小于单胎妊娠组，差异有统计学意义，推测可能的原因有年轻患者胚胎质量更高，移植2个胚胎能获得更高的着床率。双胎妊娠的早产率较单胎妊娠高，平均妊娠天数较单胎妊娠短。剖宫产后再生育组双胎妊娠晚期流产率更高，虽然双胎妊娠最终的抱婴率更高，但晚期流产率高于单胎组说明双胎组孕妇在中孕期存在较高的流产风险，此时胎儿已经成型，流产的发生无疑给产妇和家属带来巨大的身心伤害。如若发生早产，早产儿呼吸窘迫综合征、肺炎、败血症、低血糖、贫血等风险亦较高[4]。尤其行辅助生殖（ART）助孕的双胎患者，与自然妊娠的双胎患者比较，其胎膜早破、产前贫血、早产的风险均更高[5]。

我们的数据中将再生育患者分为顺产后和剖宫产后的主要原因是需要着重了解瘢痕子宫再生育的风险，尤其是瘢痕子宫双胎妊娠的风险。子宫破裂是妊娠期威胁孕产妇和胎儿生命的严重并发症，此种并发症的发生常伴有瘢痕子宫，而在非瘢痕子宫发病率则很低，且一般发生在孕晚期[6]。双胎妊娠的子宫比单胎妊娠时更大，肌纤维拉的更长，子宫瘢痕处更容易行成裂口，甚至有双胎妊娠在孕13 w即发生瘢痕子宫破裂的报道[7]。瘢痕子宫除了有更高的子宫破裂风险，前置胎盘、不明原因死产的风险也是增高的[8-11]。但在我们的结果和另一些报道中未发现死产风险升高[12]。

除了瘢痕子宫的风险，双胎妊娠自身即是高危妊娠，妊娠期高血压、产后出血及孕产妇妊娠期危重情况死亡率均较单胎妊娠更高[13]。且ART的双胎妊娠比自然妊娠的双羊膜囊双绒毛膜双胎具有更高的前置胎盘发生率、选择性剖宫产率、早产率、极早早产率、低出生体重儿及先天异常[14]。双胎妊娠的新生儿低体重比例及Apgar评分均不如单胎妊娠。在IVF治疗中，瘢痕子宫双胎妊娠具有更高的子宫破裂风险，早产率和新生儿产后死亡率是明显升高的[15]。

我们的数据分析了顺产后再生育患者双胎妊娠的结局，其结果和剖宫产后双胎妊娠的结局类似，相比较于单胎妊娠，双胎妊娠具有更高的早产率、＜2500 g新生儿出生率、抱婴率，更短的妊娠天数和更高的新生儿Apgar评分＜8比率。由于我们的患者在独立的生殖中心进行助孕，其妊娠结局为电话随访，患者对孕期并发症认知和叙述的不同，因此未能精确记录患者孕期的其他并发症风险。

我们的数据和其他研究都表明双胎妊娠的风险较单胎妊娠高，尤其是瘢痕子宫后的双胎妊娠可能面临更多的风险。但随着医疗技术的进步，早产儿的存活率明显升高，新生儿疾病亦能够得到较好的治疗[16,17]。如果患者有二胎生育的愿望，连续两次妊娠伴随的妊娠期风险与一次双胎妊娠的风险谁更大是值得探讨的，尤其是一胎剖宫产后二胎可能面临子宫破裂等孕产期风险[18]。对于瘢痕子宫的患者，再次剖宫产的术中出血量更多，前置胎盘发生率更高[19]。另外，对于ART助孕的患者，单胎妊娠有较高的早期流产风险，对于胚胎情况不算太好的患者，仅移植一个胚胎可能会降低妊娠率，我们的数据也表明，双胎妊娠最终的抱婴率是高于单胎妊娠的。中国ART助孕的费用为全自费，若失败无疑给患者造成较大的经济和心理负担。对有二胎生育愿望的初次生育患者，单胎妊娠后再次妊娠会延迟她们再次生育的时间。因此，对于患者移植胚胎的个数，不仅仅只是考虑双胎妊娠的风险，而应该从患者的家庭背景、生育愿望、身体情况、胚胎情况综合考虑，将可能面临的风险与获益与患者充分沟通后最终决定。