新医改背景下公立医院成本控制问题的研究与思考

王晶

【摘要】随着医改的进一步深入，政府的补助在逐渐减少，医疗限价开始实施，政策要求公立医院要全面取消药品加成（中药除外），物价部门、医疗保险机构等对公立医院收费项目进行全面监督，医疗资源配置还在不断的优化调整，外资医院、民营医院以及私人诊所的进入等等，对公立医院的发展构成了严重威胁。在新医改背景下，公立医院要想寻求新发展，就必须在患者数量保持稳定的情况下，严格控制成本，减少铺张浪费来提高资金的使用效率。

【关键词】新医改 公立医院 成本控制 优化

一、公立医院成本控制的现状

第一，总费用增长较快。2010-2014年我国卫生总费用由19980亿元增长到35312亿元，增长率为77%，公立医院总费用由9284亿元增长到23079亿元，增长率为149%，总体来说，公立医院总费用增长高于卫生总费用的增长。从增长幅度的趋势来看，卫生总费用和公立医院总费用的增长幅度呈逐年降低的趋势，公立医院总费用的增长幅度还是高于卫生总费用的增长幅度。由此可见，公立医院总费用增长较快，在一定程度上说明公立医院存在医疗费用不合理增长因素，成本控制效果不明显。

第二，次均费用呈不断增长态势。目前公立医院医疗费用仍呈不断增长趋势，2014-2016年全国三级公立医院的门诊次均费用和人均住院费用绝对值呈不断增长趋势;与同期相比，当年价格与可比价格均不断上涨，但2016年上涨幅度明显降低，尤其是人均住院费用下降明显，这主要是与国家进行公立医院价格体制改革，取消药品加成，降低检查费、耗材费等有关。在公立医院进行价格体制改革的形势下，公立医院的次均费用仍呈增长态势，说明公立医院成本控制效果不明显，仍存在导致医疗费用上涨的不合理因素。

二、公立医院成本控制的优化策略

（一）确定固定预算方式，对特批项目制定刚性措施

一方面，确定固定预算方式。所谓固定预算方式，就是公立医院正在进行预算时根据各项收支的特点来选择计算方式，例如科室人员经费（福利、劳保、活动经费等）的额度固定，可以选择定额法来进行计算;职工工资、各种保险（养老保险金、失业保险金等）及医务科室科研费的比例固定，可以选择比例法来进行计算。上述项目所采用的预算计算方式，都属于公立医院相关的会计政策，不得随意变更，如果发生新情况导致预算方式不得不更改，必须经各级领导和相关部门充分讨论后才能确定，并且变更后根据规定对有关科目进行修正，确保变更符合谨慎性及实事求是的原则。

另一方面，对院内特批项目制定刚性措施。公立医院发展过程中会发生特殊事项和超出预定标准的现象，通常院长对这些事项有着特批权，为此对特批事项要进行严格控制：对院长的特批要设立授权金额，对意外状况的批准应在授权标准内，如果授权金额的标准无法满足特殊现象，则必须召开工作会议进行讨论，批准后经院长签字来增加预算金额;在每年召开的职工大会上，要对特殊事项进行通报。

（二）完善成本核算体系

笔者认为，完善成本核算体系要从如下方面着手：改变粗放型的管理模式，细化数据录入、制定相关标准等工作（如对物资出入库制度进行调整，对各种原始记录原始凭证进行合理归集，对各种费用的分配制度进行完善等）;为财务部门配备兼职成本核算人员时，应设立统一的选拔标准并组织学习;院领导可以成立专门的成本核算办公室，实行专人专项的方式进行成本控制，确保每项工作都有专门的核算人员和负责人;采取院领导集中管理，财务部等科室分级执行的方式来实现成本核算工作在全院的高效运行和组织协调;将后勤成本、行政成本、其他成本等间接成本纳入到核算范围内，而不仅仅是考虑经营成本;在进行成本核算工作时设立统一的管理标准和考核监督标准，构建完善的管理和监督体系。

（三）强化内部控制

完善内部控制主要是加强如下四方面的检查力度：检查经济活动是否合同化。财务部门承担合同的制定工作，在合同制定中应考虑各方面的利害关系，最大程度保障医院的经济利益。同时，在签订合同时要遵循标准化程序，严格按照合同签订的标准化原则，实行合同签订的三级管理办法，最大程度降低经济纠纷发生的可能性;检查内部审计是否制度化。公立医院必须定期定量的开展内部审计活动，及时发现经济运行过程中存在的问题，从而针对性提出改善方式以确保经济活动的运行效率;检查会计事务是否标准化。在进行财务活动时要对关键环节加强安全防范措施，例如对资金的预算、收付活动等进行严格把控和重点检查，强化财务工作的审核，严谨对待审批权的下放;检查资金管理是否安全化。对于可能存在的内部隐患进行彻底排查，对資金的使用程序进行规范化管理，即一方面通过制度对医护人员进行约束，一方面对流程进行规范化处理，确保资金的安全流转。

（四）提高全员成本控制意识

首先，提高医院领导的成本控制意识。公立医院领导要从自身做起，充分发挥模范带头作用，在学习先进成本控制理论知识的基础上，借鉴国内外相关成功经验，制定全面科学的成本控制计划。此外，在成本控制执行过程中，各级领导要充分展现自身的人格魅力，给员工树立一个优秀榜样，激励每位员工参与到其中。

其次，将降低成本与绩效奖金相挂钩。将成本控制与激励制度和竞争机制相挂钩也是一种提高员工成本控制积极性的方式，公立医院成本控制与每个人的自身利益相结合，自然会引起员工对成本控制的重视。各科室根据本科室的成本特点，按照相关标准制定相关的成本考核指标，每个月根据该考核指标进行奖金的发放并对考核结果进行公示，同时将考核结果计入每个员工的业绩评价中，在年终进行考核或进行相关职务评选时作为参考标准之一。这样一来，成本控制工作便于每个员工息息相关，员工会自觉的将降低业务成本作为本应承担的责任。

最后，定期组织员工培训。提高员工成本控制意识最有效的方法是进行相关培训，但考虑到公立医院员工人数众多且工作性质特殊，将所有人在同一时间集中到一起是不现实的。为此，公立医院可以采取层层递进的培训方式，每个科室派出一个负责人进行相关培训，各科室再各自安排时间传达学习内容。

三、结语

总之，公立医院要把各方面的工作按相关属性分为一个个成本中心，指定专人定期进行成本分析、总结成本差异，及时汇报领导，根据研究讨论后的控制对策，及时调整成本预算计划，全面降低成本。