不同手术固定方式对高能量胫骨Pilon骨折临床疗效

莫圣阳

作者单位：312000浙江省绍兴第二医院

临床上Pilon骨折并不常见，研究数据显示，Pilon骨折发生率占下肢骨折的1%，多以开放性骨折为主［1］。随着我国交通运输业和城镇化发展，交通事故、高处跌落或摔伤等外界暴力性创伤因素增加［2］。目前，对于高能量损伤Pilon骨折的治疗仍然是医学界一大难题，根据患者创伤后骨折类型及软组织损伤的情况选择适当的手术方式是治疗高能量Pilon骨折的关键［3］。本文通过对比分析有限内固定结合外固定术和传统切开复位钢板内固定术的临床治疗疗效，为高能量Pilon骨折的更好治疗提供临床依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2012年6月至2015年12月本院采用有限内固定结合外固定术（有限内固定组）和传统切开复位钢板内固定术（传统内固定组）治疗56例高能量Pilon骨折患者的临床资料。纳入标准：符合胫骨Pilon骨折诊断标准且根据Rüedi-Allgöwer分型［4］为Ⅱ、Ⅲ型；受伤机制均为高能量损伤；年龄18～65岁；新鲜骨折，软组织严重挫伤的闭合伤，GastiloⅠ°、Ⅱ°开放性伤口无感染者。排除标准：合并心、肝、肾等脏器受损者；患有严重心脑血管疾病或原发性高血压，糖尿病等患者；有严重出血性倾向或凝血功能障碍者；合并骨质疏松或其他病理性骨折或再次骨折患者，两组患者一般资料见表1。

表1 两组患者一般资料比较［n，（±s）］

表1 两组患者一般资料比较［n，（±s）］

项目 有限内固定组（n=26）传统内固定组（n=30） t/χ2值 P值性别（男/女） 19/7 22/8 0.001 0.983年龄（岁） 42.36±5.68 44.19±6.01 1.166 0.249分布部位 0.835 0.361左侧 17 16右侧 9 14致伤因素1.089 0.780车祸 10 15高处坠落 9 8重物砸伤 4 5跌倒 3 2 Rüedi-Allgöwer分型0.019 0.889Ⅱ型 16 19Ⅲ型 10 11软组织损伤情况0.438 0.803闭合伤 12 16 GastiloⅠ° 8 9 GastiloⅡ° 6 5合并伤2.227 0.526伴同侧腓骨骨折 12 16合并单纯脊柱椎体骨折 8 10跟骨骨折 5 3距骨骨折 3 1

1.2 方法 有限内固定组采用有限内固定结合外固定术，传统内固定组采用传统切开复位钢板内固定治疗，观察比较两组患者术后踝关节功能Mazur评定情况，术后关节复位情况，两种固定方法术中及术后各指标及术后主要并发症发生情况。关节面复位情况通过术后复诊X线检查，测量骨折复位情况。

1.3 疗效评价标准 术后骨折复位的放射学评价标准采用Burwell-Charnley的Pilon骨折的放射学评价标准［5］，X线片对内外踝及成角移位检测，分为解剖复位、复位一般和复位差。复位率=解剖复位例数/总例数×100%。功能恢复评价采用Mazur等制定的踝关节症状与功能评分标准［6］：优：Mazur评分＞92分，踝关节无肿痛症状，行走步态正常，关节活动自如；良：Mazur评分87～92分，踝关节具有轻微肿痛症状，行走正常步态，关节活动度可以达正常的75%；可：Mazur评分65～86分，进行锻炼活动时疼痛，关节活动度仅为正常的50%，行走步态基本正常，需要服用非甾体类抗炎镇痛药物；差：Mazur评分＜65分，正常行走或休息时感到疼痛，关节活动度仅为正常的50%，行走时跛行，踝关节肿胀。

1.4 统计学方法 采用SPSS20.0统计软件包。计量资料以（±s）表示，组间比较采用独立样本t检验；计数资料以%表示，组间比较采用χ2检验。当P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者术后踝关节功能比较 见表2。

表2 两组患者术后踝关节功能比较［n（%）］

2.2 两组患者术后骨折复位情况 见表3。

表3 两组患者术后骨折复位情况［n（%）］

2.3 两种固定方法术中及术后各指标比较 见表4。

表4 两种固定方法术中及术后各指标比较（s）

表4 两种固定方法术中及术后各指标比较（s）

组别 n 手术时间（min）术中出血量（ml）骨折愈合时间（周） 住院天数（d）有限内固定组 26 67.42±12.34 102.35±15.34 13.84±2.14 17.68±1.68传统内固定组 30 105.34±23.58 156.48±20.15 17.45±2.21 21.21±2.35 t值 7.366 11.394 6.186 6.528 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.4 两组患者术后并发症发生情况 见表5。

表5 两组患者术后主要并发症发生情况［n（%）］

2.5 影像学图片 见图1～4。

图1 传统组病例术前

图2 传统组病例术后

图3 有限组病例术前

图4 有限组病例术后

3 讨论

本资料结果显示，有限内固定组患者踝关节功能Mazur评分优良率（88.46%）高于传统内固定组（60.0%），这可能与有限内固定结合外固定术中，利用螺钉及克氏针固定骨折平面，促进关节面的解剖复位与固定有关，尤其对于腓骨进行内固定以及直视下的关节面复位，不仅能促进患肢长度的恢复和促进关节面复位，而且促进骨折端的对位对线与稳定，术中通过外固定支架独特的牵引作用，对肌腱、韧带及软组织进行复位，促进骨折复位，促进患者术后早期进行踝关节功能锻炼。而两种固定方式在术后骨折复位情况比较差异无统计学意义（P＞0.05），提示高能量Pilon骨折损伤者，难以解剖复位，尤其是对于CT图像显示有关节面粉碎或骨块压缩难以做到闭合间接复位，使得两组固定方法在术后关节复位上差异不显著，因此临床上对于复杂骨折及粉碎骨折严重或需要植骨患者应当充分分析骨折X线片，选择相应固定方式进行治疗。而有限内固定组患者在手术时间、术中出血量、骨折愈合时间和住院天数等指标显著低于传统内固定组，同时在术后皮肤坏死感染及骨折愈合延迟方面发生率显著低于传统内固定组，提示有限内固定结合外固定术操作简便、术中对胫骨周围软组织损伤小，利用外固定螺钉置于较牢固的骨质，固定范围小，减少固定针使用，骨折复位时不需要过度剥离骨膜及软组织，能够较大限度保护骨折周围软组织和骨膜血运，促进术后骨折愈合，降低骨不连和术后软组织并发症的发生风险。