可调压腰大池-腹腔分流术对外伤性脑积水患者血清NSE S100β水平的影响

吕尧 戴伟民 揭园庆 余国峰

作者单位：324000 浙江省衢州市人民医院

外伤性脑积水是临床上常见的一种脑科重症，由暴力直接或间接作用引起颅脑组织损伤所致。目前，治疗外伤性脑积水主要通过侧脑室-腹腔分流术（VPS）进行抢救，可有效且快速使患者脱离危险，但仍有部分患者疗效并不理想，造成脑血管的损伤且影响预后［1］。近年来，可调压腰大池-腹腔分流术（ALCPS）操作简单，手术路径短，创伤少等优点被广泛应用于脑科手术［2］。此外，血清E神经元特异性烯醇化酶（NSE）、S100β蛋白（S100β）与脑部神经系统密切相关，可作为对患者预后评估的重要指标［3］。作者外伤性脑积水患者采用ALCPS治疗，并与VPS比较，探讨其对患者血清NSE、S100β水平的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2014年3月至2017年3月本院收治的外伤性脑积水患者60例。纳入标准：（1）经临床症状、实验室、影像学等检查证实为外伤性脑积水者［4］；（2）无精神病病史者；（3）入院前1个月有糖皮质激素、免疫、抗炎、抗凝等治疗史者；（4）患者或其家属签署知情同意书。排除标准：（1）妊娠及哺乳期特殊人群；（2）药物过敏者；（3）有心、肝、肾等严重性疾病者；（4）拒绝或终止本次研究者。依据随机数字表法分为ALCPS组和侧脑室-腹腔分流术（VPS）组。ALCPS组中男16例，女12例；年龄28～69岁，平均（48.45±19.78）岁。病因：摔伤6例，交通意外10例，头击12例。VPS组中男17例，女10例；年龄25～68岁，平均（48.32±19.32）岁。病因：摔伤7例，交通意外11例，头击9例。其中有5例中断研究，本研究经本院伦理委员会审批且通过，两组性别、年龄、病因等比较差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 ALCPS组：患者入院后给予常规检查确诊、脱水和利尿等对症治疗、全身麻醉、颅内压监测、铺巾、消毒、取右侧卧位等术前准备，同时行穿刺蛛网膜下腔检查，判断其穿刺、置管难度，选背部中线或上下椎间隙为穿刺部位，做一约5mm切口，将针头斜面朝上，进针4～5cm左右至出现落空感后将针芯退出，沿穿刺针套管将分流管置入椎管腰大池4～5cm左右处，见有脑脊液流出后，将穿刺针拔出，同时向髂部在腰部穿刺点做皮下隧道，建立分流通道，切口3cm左右，在髂后上棘处皮下安置阀门和储液囊；取左下腹反麦氏点斜行经皮纹约4cm切口，分层切开皮肤、皮下组织、腹直肌鞘至腹膜，打开腹膜并切开小口，向盆腔置入末端分流管约20cm，腹侧分流管经皮下隧道通条向有髂棘处切口内导入，经转接管与分流阀门近端链接，再将腹腔管与分流阀门远端链接，分别用丝线结扎，剪掉多余的分流管，阀门应采取可调压分流阀门，最后采取荷包缝合腹膜，逐层缝合皮肤切口，术后给予常规抗感染治疗。VPS组：术前准备同ALCPS组，取左侧侧脑室枕角作为侧脑室穿刺点枕外粗隆上7.0cm，向左旁开中线3.0cm为中心，作一半弧形长约8.0cm的切口，后实施钻孔并将硬脑膜予以切开，同时将引流管置入其中，将分流管脑室端置入患者侧脑室，将其置于患者的皮肤下侧，观察是否通畅同时将其与分流管腹腔末端连接，腹腔处理同ALCPS组，最后对头皮进行逐层缝合，术后给予常规抗感染治疗。

1.3 观察指标和标准 所有患者于术前、术后3d抽取上臂静脉血4ml置入无菌试管中，分离血清（3000r/min，10min）后，通过酶联免疫吸附法检测血清NSE、S100β水平，试剂盒均购自广州易锦生物技术有限公司，同时于术前、术后6个月采取日常生活能力量表（ADL）和简易智能精神状态量表（MMSE）评估预后水平，统计分析以上所有项目。其中ADL量表［5］采用人工计分法，共10项，合计100分，得分越高表示日常生活能力越强；MMSE量表［5］采用人工计分法，总得分为30分，得分越低表示认知功能障碍越严重，其中治疗疗效标准为：生命体征平稳，基本恢复正常生活，脑缺损评分降低＞90%为有效，生命体征平稳，生活需要他人协助，脑缺损评分降低46%～90%为显效；生命体征恶化，出现病残，脑缺损评分降低＜18%为无效，有效率=（有效例+显效例）/总例数×100%，并发症包括脑血管痉挛、动脉瘤破裂、脑水肿、脑梗死等。

1.4 统计学方法 采用SPSS22.0统计软件。计量资料以（±s）表示，组间比较采用t检验。计数资料以%表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组血清NSE、S100β水平比较 见表1。

表1 两组血清NSE、S100β水平比较［μg/L，（±s）］

表1 两组血清NSE、S100β水平比较［μg/L，（±s）］

注：与同组术前比较，*P＜0.05

组别 n NSE S100β术前 术后 术前 术后ALCPS组 27 25.59±3.57 11.39±2.69* 2.19±0.36 1.35±0.16*VPS组 28 25.62±3.45 15.35±3.22* 2.22±0.25 1.58±0.33*t值 0.307 5.027 0.253 3.392 P值 0.760 ＜0.001 0.801 ＜0.001

2.2 两组并发症比较 见表2。

表2 两组并发症比较［n（%）］

2.3 两组治疗疗效比较 见表3。

表3 两组治疗疗效比较［n（%）］

2.4 两组MMSE、ADL得分比较 见表4。

表4 两组MMSE、ADL得分比较［分，（±s）］

注：与同组术前比较，*P＜0.05

3 讨论

本资料结果显示，两组术后血清NSE、S100β水平明显优于术前，ALCPS组术后血清NSE、S100β水平明显低于VPS组，表明两组术式均可有效改善患者血清NSE、S100β水平，且ALCPS组效果较明显。这可能由于VPS经大脑穿刺进入脑室端再接连腹部置管引流，能够有效的清除患者脑内积水；但可能由于该术式对脑部进行开口，手术复杂、操作路径长、对患者损伤大，易增加对脑组织的损伤，从而造成脑部神经元的损伤。而在ALCPS治疗中，通过将引流管置于腰大池连接腹部，避免了因手术路径过长而造成患者术后痛苦，且该术式分流管不经过脑组织植入，不伤及脑组织，继而有效的保护机体的脑部神经功能。

本资料中ALCPS组并发症发生率明显低于VPS组，表明ALCPS组可有效降低并发症的发生。这有可能由于VPS术式在脑部操作的过程中易将颅内脑组织碎块、凝血块等阻塞分流管，从而导致脑血管损伤而引起脑出血，穿刺若损伤脑皮质，易诱发癫痫，从而引起脑膨出、脑水肿等不良并发症，同时其操作路径较长也增加感染的概率。而ALCPS通过组合阀门可有效控制脑内压力而提高脑脊液分流效果，从而降低引流管堵塞的风险，使脑脊液的生存环境避免破坏，有利于改善脑内血液微循环，使脑组织逐渐恢复供血供氧而改善患者的脑内环境，有利于促进患者脑神经再生，缓解脑组织的缺血缺氧损伤，降低脑水肿、癫痫等并发症的发生，为患者脑内组织提供良好的恢复环境。同时ALCPS组治疗有效率明显高于VPS组，表明ALCPS有利于提高治疗疗效，这可能由于其术式避开脑室端的置管，有效减轻手术对患者造成的创伤，减少了近期堵塞，且减少分流装置可降低感染及其他并发症的发生，缓解患者的脑积水损伤，使患者更好地恢复脑神经功能，从而提高患者的治疗疗效，此外，随访6个月后，ALCPS组术后MMSE、ADL得分明显高于VPS组，这有可能由于患者的神经功能恢复，可使患者更好、更早地负荷其日常生活，从而改善患者的生活质量。值得临床作进一步推广。