补阳还五汤加减对高血压脑出血患者血肿吸收的影响

章国海 关浩洁 叶哲昊 张铖

作者单位：312400 浙江省嵊州市中医院

高血压脑出血严重危害人类健康，具有发病率高，病情进展快，病死率和致残率高等特点，是医学上亟待解决的难题。补阳还五汤是治疗脑卒中的经典方剂，具有“补气、活血、祛瘀、通络”之功［1］。本课题拟通过补阳还五汤与高血压脑出血后血肿变化的研究，以期促进高血压脑出血患者血肿的吸收，从而改善预后，降低病死率和致残率。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择本院神经外科2016年10月至2017年10月的高血压脑出血住院患者60例，按照随机数字表方法分为对照组和观察组，每组各30例。观察组中男17例，女13例；年龄37～82岁，平均（57.7±11.2）岁。对照组中男18例，女l2例；年龄35～83岁，平均（56.3±11.7）岁。两组一般资料性别、年龄比较差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。纳入标准：所有高血压脑出血患者诊断符合第4届全国脑血管学术会议制定的高血压脑出血病诊断标准［2］，发病6h内入院，入院时行头颅CT扫描证实出血位于基底节区，患者年龄35～85岁，患者生命体征平稳，明确的高血压史（2～20年），入院时高血压3级。排除标准：脑外伤、脑动静脉畸形、动脉瘤、凝血功能障碍引发的颅内出血；伴感染、严重肝肾功能不全及冠心病、心力衰竭、心律失常患者。所有研究对象或家属签订知情同意书，并获得本院医学伦理委员会批准。中医诊断、证型与分期标准均参照国家中医药管理局医政司脑病急症协作组制定的《中风病中医诊断、疗效评定标准》中医证型为气虚血瘀、脉络瘀阻证［3］。

1.2 入院后处理 患者入院后均常规予以止血剂、降颅压，控制血压，改善微循环，防治感染，营养神经，维持水电解质平衡等药物综合治疗，血肿较大患者需急诊行开颅血肿清除术。观察组在上述常规西医治疗方案（对照组）基础上于入院后3～5d经口或鼻饲中药“补阳还五汤”。根据四诊合参辨证施治原则予以加减。补阳还五汤：生黄芪120g、当归尾15g、赤芍10g、川芎10g、红花10g、桃仁10g、地龙3g，用法1剂/d，水煎至200ml，早晚饭后分二次温服。若上肢为主的半身不遂加桂枝、桑枝以引药上行，下肢为主的半身不遂加杜仲、牛膝以引药下行；语言不利者，加石菖蒲、郁金、远志等化痰开窍；口眼歪斜者，合用牵正散以化痰通络；痰多者，加天竺黄、制半夏以化痰；脾胃虚弱者，加白术、党参以补气健脾，偏寒者，加熟附子以温阳散寒，日久效果不显者，加水蛭以破瘀通络。恶心呕吐者，加砂仁、半夏；不思饮食者，加焦三仙；口干舌燥者，加乌梅、沙参；大便秘结加火麻仁、郁李仁、肉苁蓉；胃脘痛以刺痛为主者，加元胡、五灵脂；以胀痛走窜不定为主者，加川楝子、枳壳等。

1.3 观察指标 记录所有入选患者的姓名、性别、年龄，按美国国立卫生院神经功能缺损评分（NIHSS）评分、血肿大小及血常规和肝肾功能检查、脑钠肽浓度化验等。患者每周行一次头颅CT检查和脑钠肽浓度化验，每周评估一次NIHSS评分和不良反应评估、血常规、肝肾功能检查，观察周期为四周。出院3个月后进行GOS评分，比较两组疗效。通过头颅 CT 按照多田公式（T=π/6×长径×短径×血肿层数）计算出两组患者在各个时期的脑内血肿量再计算出各组的平均血肿吸收量，根据每周检验测得脑肽数值，计算平均脑钠肽数值，手术患者评估术后血肿残余量及残余血肿吸收量。

1.4 统计学方法 采用SPSS16.0 统计软件。计量资料以（±s）表示，组间比较采用单因素方差分析和t检验，计数资料进行χ2检验，以 P＜0.05 为差异有统计学意义。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 入院时两组初始血肿量比较 见表1。

表1 入院时两组初始血肿量比较［ml，（x±s）］

2.2 两组患者平均血肿吸收量比较 见表2。

表2 两组患者平均血肿吸收量比较（x±s）

2.3 两组患者血浆脑钠肽水平变化比较 见表3。

表3 两组患者血浆脑钠肽水平变化比较［ng/L，（x±s）］

2.4 两组患者治疗前后NIHSS评分比较 见表4。

表4 两组患者治疗前后NIHSS评分比较［分，（x±s）］

2.5 两组患者3个月后GOS评分预后评估 见表5。

表5 两组患者3个月后GOS评分预后评估（n）

2.6 不良反应 两组患者均无明显呕吐、发热等不良反应，入院后予复查肝肾功能及血常规1次/周，观察组发现肾功能不全1例，肝功能不全2例，对照组发现肾功能不全2例，肝功能不全3例，提示两组患者不良反应无明星差异（P＞0.05）。

3 讨论

高血压脑出血是因长期的血压升高和脑动脉的粥样硬化而使颅内的小动脉发生一系列病理变化，最终导致出血。此病目前以60岁左右高血压患者最常见，男性多于女性，并且占据脑出血患者的70%～80%［4］。中医认为：“人年过四十而阴气自半”，王伦在《明医杂著》中指出：“古人论中风偏枯，麻木诸症，以气虚死血为源，是论其致病之根源”［5］。中老年人多肝肾亏虚或心脾两虚，加之平时起居失常，五志内火四起，导致气机升降失常，气机运行不畅，肝肾不足，髓海空虚，脑髓失养。

补阳还五汤出自清代王清任的《医林改错》，是脑卒中和痿症的治疗名方。王清任认为，“半身不达，亏损元气，是其本源”，偏瘫是由于气虚而血不能到达所致，所以侧重用大量补气药加上活血药，使整个血脉贯通，“血脉和利，精神乃治”［6］，补气药和少量活血药合用，能使气旺血行，活血且不伤正，起到补气活血通络之功。

本资料中，观察组服用补阳还五汤后，GOS评分恢复情况，观察组恢复较对照组明显；观察组的临床症状改善较对照组好，脑内血肿平均吸收量较对照组快，可见服用补阳还五汤可促进高血压脑出血的吸收消散，促进脑组织恢复。可能与补阳还五汤中重用大剂量黄芪有关，黄芪大补元气，补益肝肾，充养肾精，使患者肝肾亏虚得以补益，髓海不足得以充填，从而促进了高血压脑出血的吸收。同时黄芪可以补益脾胃之气而起痿，脾胃之气得补，脾胃后土得养，脾气健运，使精血得以补充，精气得以培养，肝肾亏虚得以充填，肌肉厚实，则废痿或无力之肢体可行走；当归尾活血养血，化瘀而不伤血，赤芍、桃仁、红花重在活血化瘀，均促进脑内有形之瘀血消散吸收。从而使患者的临床症状缓解较对照组快，GOS预后评分较对照组恢复良好，脑内血肿吸收较对照组快；川芎为血中气药，活血兼行气，气行血则行，且引药上行头部，携诸要上行于头，共起活血化瘀、通经活络作用；地龙通经活血，化瘀通络，擅走四肢，促进患者偏瘫肢体功能的恢复。

脑出血对脑组织的损害包括血肿直接破坏脑组织和血肿内容物释放炎症因子触发的细胞生理病理反应，使血管痉挛，降压药物、止血、脱水药物的应用使血液黏稠度增高。B型脑钠肽也称B型利钠肽，属于神经激素类，其可以促进排钠、排尿，具较强的舒张血管作用及对抗肾素-血管紧张素-醛固酮系统的缩血管作用，具有重要的病理生理学意义。本资料中，两组血浆脑钠肽水平变化观察组明显低于对照组，在7～14d差异更显著，表明服用补阳还五汤可明显促进脑钠肽数值的下降，加快脑水肿的吸收。

综上所述，补阳还五汤能够促进高血压脑出血患者血肿的吸收，对患者的康复提供积极帮助，远期生活质量得到了改善。