清宫正骨手法治疗产后耻骨联合分离症临床研究

王向阳，陈 亮，苏小强，刘 波，孙树椿

1.西安市中医医院(西安 710021);2.中国中医科学院望京医院(北京 100021)

产后耻骨联合分离是指妊娠或产后妇女的一系列表现的临床综合征，其病理基础为耻骨联合间隔超过生理范围，这是临床上最常见的产后盆腔损伤疾病[1]。我们选择2017年5月至2017年12月所诊治的产后耻骨联合分离患者40例，采用两种不同的方法进行治疗，并使用 VAS 疼痛评分疼痛视觉模拟评分 (Visual analogue scale，VAS)及日本骨科协会下腰痛评分法 (Meliorate-Japanese or-thopaedic association，M-JOA)对其疗效进行评价，现报告如下。

资料和方法

1 一般资料 本次收集产后耻骨联合分离患者40例，诊断主要基于症状和体征，结合病史和影像学资料(骨盆平片)。从骨盆正位X线片上来说，耻骨联合关节面分离间距超过 1cm为影像学诊断依据[2]。本病主要临床表现为耻骨联合处疼痛，一侧下肢不能负重，步履及上楼困难，有时伴有腰骶部疼痛。触诊可见耻骨联合间隙变宽，耻骨联合处可存在明显压痛。

纳入研究病例标准：①符合产后耻骨联合分离症上述诊断标准；②患者完全知情并自愿签定知情同意书；③孕产妇年龄20～45周岁；④对研究人员的治疗和评价有良好的依从性。

排除病例标准：①不符合上述诊断标准和纳入标准者；②严重骨质疏松、骨结核、骨肿瘤、髋部急性外伤或骨折；③怀孕后期临产妇；④产后剧烈疼痛，无法端坐者；⑤X线提示骶髂关节分离过于巨大；⑥有精神障碍、心血管、脑血管严重并发症；⑦正在服用具有活血化瘀功效的中成药、具有消炎止痛功效的非甾体类药和(或)正在进行其他可影响判断结果的治疗方案的治疗者；⑧皮肤有严重损伤且在施行手法部位及绑带处者；⑨未按规定进行归挤拍打正骨手法治疗，并无法判断疗效，或各种因素造成资记录料不全等会影响疗效或安全性判断者。

将40例患者按照不同的治疗方法随机分为治疗组对照组各20例。治疗组采用清宫正骨手法中专门用于治疗耻骨联合分离症的手法——归挤拍打正骨手法治疗，年龄22～45周岁，均为产后妇女，病程2周～2年，无明显并发症；对照组给予常规治疗——环骨盆绑带治疗，年龄20～45周岁，亦均为产后妇女，病程1周～19月，无明显并发症等。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

2 治疗方法

2.1 治疗组：采用清宫正骨手法中专门用于治疗耻骨联合分离症的手法——归挤拍打正骨手法治疗。患者端坐床边，上半身可略微向后仰，一助在患者身后扶住其肩背部；将患者右手置于其耻部。助手在患者前方用双手将患者双踝关节固定住。术者在患者左侧处于坐位，用自己的右髋部抵住患者左髋部，术者右手托住患者右侧髋部，术者左手握住患者腕部。助手活动患者双下肢使患者极度屈膝屈髋后再外展外旋髋关节，尽量使患者双足跟靠近臀部。助手再将患者双下肢快速向下拉，双下肢呈内旋伸直位，此时术者右手用力拉挤患者右髋部使其向术者靠拢，同时握患者左手后持其拍打患者右手背。每周行手法治疗1次，共行3周。

2.2 对照组：给予患者常规治疗——环骨盆绑带限制活动操作。患者取卧位后用弹性绑带沿着患者髂嵴以下缠绕骨盆数层来束缚住骨盆，将骨盆稳定性维持。绑带的松紧度主要以患者不出现不适症状能承受的最大力度为宜。在3周治疗期内，每日都需骨盆固定绑带制动，每天固定时间不能少于8 h，卧床时可不佩戴。

两组均予以患者卧床休息处理。以仰卧位卧床休息为主，将小腿垫高，使髋膝关节处于半屈曲位，以减轻腰部及骨盆部负担。侧卧位时下肢间夹枕，避免肢体受力不均。两组患者治疗期间以卧床休息为主，日间休息时间不少于8 h，限制活动。

3 疗效判定标准

3.1 疗效标准：参照中华人民共和国国家中医药管理局于1994年颁发并施行的具有权威性、科学性合理性及严谨性的行业标准——《中医病证诊断疗效标准-骨盆骨折疗效评定部分》评定[3]。原有诸症如耻骨联合局部剧痛难忍，或腰骶部、腹股沟区、下肢疼痛不适等阳性症状体征明显改善或消失，证候疗效指数高达90%及以上的，评定为治愈；原有诸症与阳性体征大有改善，虽不适症状仍时有发生，但不影响生活和工作，证候疗效指数≥60%但<90%，评定为显效；原有诸症及阳性体征有改善，但改善欠佳，且不适症状时有出现，对生活和工作稍有影响，证候疗效指数≥30%但<60%时，评定属于有效；症状体征无改善，证候疗效指数<30%，严重影响患者生活和工作的，评定为无效。证候疗效指数可表示为治疗前后症状体征积分和的差与治疗前症状体征积分和的比值×100%。

3.2 疼痛视觉模拟评分 (Visual analogue scale，VAS)：使用具有10 cm线段的尺子，0表示没有疼痛，1 cm作为第一级，10 cm表示剧烈疼痛。将量表转回患者，患者指出量表上的疼痛程度。实验者根据量表对疼痛数进行编写，并评估治疗前后两组疼痛程度的变化。

3.3 日本骨科协会下腰痛评分法 (Meliorate-Japanese or-thopaedic association，M-JOA)[4]：主要用于评价人体功能性障碍。JOA总分为29分，最低分为0分。分数越高表示功能障碍功能障碍越少。改善指数可表述为治疗后评分与治疗前评分的差，治疗后评分改善率可表述为改善指数/29与治疗前评分的差×100%。指数的改善可以反映治疗前后患者相应器官及系统功能的改善，改善率可用于了解临床治疗效果。改善率也可以与常用的疗效判断标准相对应：治疗的改善率为100%，效果改善率大于60%，25%～60%有效，小于25%无效。但本研究依然将采用中华人民共和国国家中医药管理局于1994年颁发并施行的行业标准——《中医病证诊断疗效标准-骨盆骨折疗效评定部分》作为疗效标准。治疗前、治疗后1个月(随访)各评分1次。

结果

1 两组疗效比较 治疗组治愈率及总有效率分别为60.0%、90.0%，对照组分别为25.0%、60.0%，经统计学Ridit分析，两组分别比较差异均具有统计学意义(均P<0.05)，见表1。表明治疗组疗效明显优于对照组。

表1 两组耻骨联合分离患者疗效比较[例(%)]

2 两组下腰痛评分(M-JOA)比较 两组治疗后1个月JOA评分与治疗前比较均有统计学差异(均P<0.05)；但治疗组在改善腰骶部功能障碍这一主要方面效果明显优于对照组(P<0.05)，见表2。可见正骨手法治疗组均优于绑带对照组。

表2 两组患者JOA评分比较(分)

讨论

骨盆骨折占全身骨折3%，病死率10%～16%，残疾率4%～18%[5-6]，由直接暴力挤压或撞击骨盆引起的，可造成腹腔、盆腔器官、泌尿生殖道等严重损伤，往往难以治疗[7]。其中耻骨联合分离约占骨盆骨折的24%，是骨盆骨折中较常见损伤类型[8]。耻骨联合是由双侧覆盖有透明软骨的耻骨关节面通过纤维软骨形成的微动关节，在矢状面向后倾斜，关节整体呈椭圆形。耻骨联合关节宽度10～12 mm，长度30～35 mm。其纤维软骨盘可维持稳定性，具有相当强的拉伸，剪切和抗压缩性[8]。产后耻骨联合分离是指妊娠或产后妇女的一系列表现的临床综合征，其病理基础为耻骨联合间隔超过生理范围，这是临床上最常见的产后盆腔损伤疾病[1]。当孕龄6～7月时，胎儿进入骨盆或分娩后可出现；或后仰跌倒时两腿分开同时臀部先着地致使耻骨联合受损，也可引起该病。妇女妊娠时或分娩时耻骨联合存在分离现象，一般多小于1 cm，多无明显不适，且可在产后几个月内逐渐重新聚合。当耻骨联合增宽大于1 cm 时，局部会出现组织水肿，甚至血肿。患者出现局部疼痛甚至活动受限。

传统上轻度分离以保守治疗为主，对于分离巨大、症状严重的患者，周建明学者等认为需要手术治疗[9]。分娩时发生耻骨联合分离约占产后发病的 2.8%[10]。现代医学除手术治疗外尚无疗效确切手段治疗。以归挤拍打正骨手法治疗耻骨联合分离症为适应证的针对性专病正骨疗法的清宫正骨手法是中医骨伤科的重要流派之一[11]。

这种疾病人群总体发病较低，为骨科临床相对少见疾病。在妊娠期妇女中更常见，特别是在分娩前，由于体内激素水平的变化，使骶髂关节和关节软骨韧带松弛，如果分娩时间过长，胎儿太大、生产不良、体位不当或产后受寒等原因，影响耻骨联合正常恢复，即引起此病。目前大多数病人都选择在家卧床休养、贴敷膏药、口服止痛药物等消极治疗手段。上述手段尚不能快速有效的解除病患痛苦。

骨盆绑带治疗产后耻骨联合分离方案有良好的治疗效果，但相对于手法复位来说，其治疗时间长，治疗过程繁琐，康复速度慢。因此手法整复是本病治疗的关键。中医正骨治疗是应用多年的传统治疗方法[12]，是中医骨伤科常用治疗方法。由于见效快，无不良反应，一直被临床各科室应用于临床治疗中。正骨疗法不存在外部创伤，主要靠摸、提、接、端等手法放松紧张的软组织、复原正常的关节结构及复位离断的骨骼，在中医骨伤科学中有着独特的价值并占有重要地位。随着近年中医药事业的发展，正骨手法已经不局限于中医体系中被使用，无论是欧美还是亚非拉等国家，越来越多的人接受了这一治疗手段。正骨手法应用得当，对预防和治疗耻骨联合分离有很好的效果。笔者在京进修学习期间，有幸师承清宫正骨传承人孙树椿教授。发现孙教授对耻骨联合分离进行了手法复位，取得了显著效果。学成归来后，将此法运用于临床。发现由于正骨手法具有无创，不感染，痛苦小特点，病人接受率高，且多数效果极佳，具有巨大治疗优势，值得临床积极应用。

清宫正骨流派传承已久，而归挤拍打正骨手法是其特色治疗手法，而且是经过世代考验、效果显著的专病专治手法。往昔因孕产、外伤等原因导致的耻骨联合分离可由其治疗，而今产后耻骨联合分离症是其主要治疗方向[13]。笔者认为其应用要点是不应只着眼于单纯耻骨联合的病变，往往患者合并有骨盆环继发及顺应性改变。此法巧妙地结合力了术者、助手及患者三方作用力，使得耻骨联合在骨盆动态运动中得到复位。但对外伤致局部骨折的和孕期的患者耻骨联合分离等复杂特殊情况，要认真分析病情，结合必要的影像学检查，严格掌握适应范围，谨慎使用，不盲目追求手法治疗，综合考虑。必要时手术治疗亦不失为一种有效的治疗手段。