甲真菌病和甲银屑病的皮肤镜特征分析

熊娟娟 毕健平 孙德祥 李念 鲁巧云

1襄阳市中心医院湖北文理学院附属医院皮肤科，441000；2青岛市立医院皮肤科，266000；3青岛市胶州中心医院皮肤科，266000；4襄阳市第一人民医院皮肤科，441000

甲真菌病约占所有甲部疾病的50%［1］。甲银屑病是目前最难治的银屑病损害之一，约50%的银屑病患者伴有指（趾）甲损害［2］。银屑病甲在临床上很容易与甲真菌病混淆。目前，临床诊断甲真菌病依据临床表现、真菌镜检、真菌培养以及组织病理检查［1］；甲银屑病的诊断目前可依据病史、临床表现、皮肤镜以及超声等手段。我们结合国内外文献所述甲病的特征，回顾分析甲真菌病和甲银屑病的皮肤镜图像，为临床应用皮肤镜诊断甲病提供帮助。

一、研究对象

收集2017年3月至2018年3月在襄阳市中心医院皮肤科就诊的甲真菌病和甲银屑病患者。甲真菌病患者纳入标准：①年龄≥5 岁；②伴有甲改变且真菌学镜检阳性（即在显微镜下观察到清晰的菌丝）；排除标准：①合并甲外伤及银屑病、扁平苔藓等可能导致甲改变的患者；②念珠菌性甲床炎与甲沟炎（确诊需要行真菌学培养，而本研究仅以真菌镜检作为纳入标准）；③不能配合留取临床及皮肤镜图像者。甲银屑病患者纳入标准：①年龄≥5岁；②皮损经临床或组织病理学检查确诊为银屑病且伴有甲改变；③行甲屑真菌学镜检阴性；排除标准：①合并甲外伤、甲营养不良及湿疹、扁平苔藓等可能导致甲改变的患者；②真菌镜检阳性；③不能配合留取临床及皮肤镜图像者。

二、研究方法

（一）一般资料：询问病史，记录性别、年龄、病程长短、发病部位、病甲数量、形态特点及所属临床亚型等，并对记录信息进行分类整理。

（二）图像采集：留取病甲临床照片，用DermLite手持式皮肤镜（DermLite Foto，德国CK 公司）进行观察，并连接索尼数码相机（DSC-HX50，日本索尼公司）留取清晰的皮肤镜图像，对所留取的临床及皮肤镜图像进行编号及归纳整理。

（三）图像分析：根据文献报道，甲真菌病皮肤镜表现包括锯齿状边缘、纵向条纹、甲下角化过度、甲剥离、甲下出血碎片、甲板增厚、甲颜色改变（黑色、黄色、褐色、白色等）以及无光泽甲板等［3-6］；甲银屑病皮肤镜指征包括点蚀征、裂片形出血、油污征、甲床毛细血管扩张、甲剥离、伪纤维征、甲板增厚、甲下角化过度和甲板颜色改变等［4，7-10］。在有经验的皮肤镜技师指导下对病甲临床照片和皮肤镜照片进行分析，观察每例病甲的皮肤镜模式，统计各模式在不同临床亚型甲真菌病和银屑病甲病例中出现的概率，探究各自相对特异性的皮肤镜特征及其与不同临床亚型之间的联系。

（四）统计学分析：采用SPSS20.0统计学分析软件，计数资料比较采用χ2检验和Fisher 精确检验分析。双侧检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

三、结果

（一）甲真菌病：

1.一般资料：甲真菌病患者128 例，男72 例（56.25%），女56例（43.75%），年龄6 ～87（45.7±9.6）岁。手指病甲95个，足趾病甲151 个，病程1 个月至30年不等。按临床亚型分类：白色浅表型29 例（22.66%），远端侧位甲下型53 例（41.41%），近端甲下型19 例（14.84%），全甲毁损型27 例（21.09%），无甲板内型。

2.皮肤镜下特征：共发现7种皮肤镜特征，依次为锯齿状边缘69 例（53.91%）、纵行条纹72 例（56.25%）、锥形甲角化30 例（23.44%）、甲板增厚21 例（16.41%）、甲黑点5 例（3.91%）、甲剥离26 例（20.31%）和甲变色23 例（17.97%）。见图1，表1。

3.皮肤镜特征与临床亚型之间的联系：锯齿状边缘和纵行条纹在远端侧位甲下型甲真菌病中出现的比例均明显高于其他3 种亚型（均P＜0.001），锥形甲角化在全甲毁损型中出现的比例明显高于其他3种亚型（P＜0.001），甲板增厚、甲黑点、甲剥离和甲变色在4种甲真菌病临床亚型中出现的比例差异均无统计学意义（均P＞0.05）。

（二）甲银屑病：

1.一般资料：甲银屑病患者128 例，男46 例（35.94%），女82 例（64.06%），年龄5～79（53.4 ± 5.2）岁。手指病甲144 个，脚趾病甲75 个，病程0.5～30年不等。寻常性54 例（42.19%），红皮病性19 例（14.84%），脓疱性24 例（18.75%），关节病性31例（24.22%）。

2.皮肤镜下特征：甲银屑病共出现7种皮肤镜模式，依次为点蚀征61 例（47.66%）、油滴征41 例（32.03%）、裂片形出血41 例（32.03%）、甲床毛细血管扩张23 例（17.97%）、甲板增厚20 例（15.63%）、甲剥离20 例（15.63%）和甲变色13例（10.16%）。见图2，表2。

图1 甲真菌病患者病甲皮肤镜表现 1A：锯齿状边缘；1B：纵行条纹；1C：锥形甲角化；1D：甲黑点；1E：甲板增厚；1F：甲剥离；1G：甲灰褐色变；1H：甲黄色变

表1 128例甲真菌病患者皮肤镜特征及临床亚型分析［例（%）］

图2 甲银屑病患者病甲皮肤镜表现 2A：点蚀征；2B：油污征；2C：裂片形出血；2D：甲床毛细血管扩张；2E：甲板增厚；2F：甲剥离；2G：甲黄色变；2H：甲褐色变

表2 128例甲银屑病患者的皮肤镜特征及临床亚型分析［例（%）］

3.各指征与临床亚型之间的联系：见表2。油滴征在寻常性和关节病性银屑病中出现的比例明显高于其他两种亚型（P=0.019）；甲床毛细血管扩张在脓疱性银屑病中出现的比例明显高于其他3种亚型（P=0.047）；点蚀征、裂片形出血、甲板增厚、甲剥离和甲变色在4种银屑病临床亚型中出现的比例差异无统计学意义（均P＞0.05）（表2）。

（三）甲真菌病患者和甲银屑病共有皮肤镜特征：甲真菌病和甲银屑病在皮肤镜下出现的共同特征包括甲板增厚、甲剥离和甲变色，但各特征出现的频率差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

四、讨论

Piraccini等［7］发现，锯齿状边缘和纵行条纹仅见于远端侧位甲下型甲真菌病，而线性边缘则见于所有的外伤性甲剥离患者，故认为锯齿状边缘和纵行条纹对远端侧位甲下型甲真菌病具有诊断特异性［8］。在我们的研究中，53 例远端侧位甲下型甲真菌病患者中出现锯齿状边缘45 例（84.91%），纵行条纹47例（88.68%），均明显高于其他3种临床亚型，与Piraccini等［7］研究结果一致，但在本研究中，并非所有的远端侧位甲下型甲真菌病都能观察到这两种模式，可能与所使用的观察设备、观察人员以及被观察者的种族等有关。此外，Nakamura 和Costa［5］对500 例病甲进行皮肤镜研究，涉及病种包括甲真菌病、银屑病、扁平苔藓和脆甲等，确定4 种甲真菌病的皮肤镜模式即甲床炎、甲剥离、无光泽甲和纵向条纹，这与Piraccini等［7］和本研究均有相似之处。在我们的研究中，128 例甲真菌病患者中出现甲剥离26例（20.31%），在不同临床亚型中的分布差异无统计学意义。Jesús-Silva 等［11］在2015年对178 例临床怀疑甲真菌病的患者病甲进行观察，提出“远端不规则终止”模式，表现为甲板增厚并伴有远端粉碎，分别出现在41例（61.76%）全甲毁损型和26例（38.8%）远端侧位甲下型甲真菌病患者中，这一特征在本研究中并未观察到。Jesús-Silva 等［11］的研究表明，锯齿状边缘和纵行条纹这两种特征在远端侧位甲下型和全甲毁损型甲真菌病中出现的比例较其他亚型高，我们的研究结果与此一致。在本研究中，我们还识别出一种新的皮肤镜特征，表现为增厚（或变色）的甲板垂直坐落于甲床，表面粗糙、污秽，可形成沟槽，由近端甲皱襞指向甲远端，整个指趾甲呈“圆锥状”改变，尖端可形成“毛刺”，我们将其命名为锥形甲角化，该特征见于30例（23.44%）甲真菌病患者，包括白色浅表型3例、远端侧位甲下型6例、近端甲下型2 例和全甲毁损型19 例，其中全甲毁损型甲真菌病出现锥形甲角化的概率明显高于其他临床亚型。此外，本研究中发现的其他甲真菌病皮肤镜下的特征还包括甲板增厚、甲黑点和甲变色（白色、黄色和黑褐色），这3 种特征在各临床亚型中的分布差异无统计学意义。

表3 甲真菌病和银屑病甲共同皮肤镜特征分析［例（%）］

根据甲单位受损部位不同，甲银屑病可表现出不同的临床改变，皮肤镜可为其早期诊断提供帮助。2008年，Iorizzo 等［12］对银屑病患者的指（趾）甲进行观察，发现部分患者的甲床在皮肤镜下表现出红色出血点特征，并认为这一特征与患者甲床迂曲扩张血管紧密相关。他们将这一发现与正常人甲床以及扁平苔藓患者的甲床作对比，结果表明，银屑病患者甲床血管较大，数目较多。本研究中，23例（17.97%）银屑病甲患者中出现甲床毛细血管扩张，且脓疱性银屑病中出现的比例高于其他3 种亚型。Iorizzo 等［12］还将这一特征与病情严重程度进行分析，发现甲床毛细血管的密度与病情严重程度呈正相关，随着疗效的显现，甲床毛细血管的数量会逐渐减少。Piraccini 等［7］的研究结果也证实了这一点。随后，Yadav 等［10］对68 例慢性斑块状银屑病患者的病甲进行皮肤镜观察，结果显示，甲改变中最常见的特征是甲板点状凹陷，认为这些凹陷是甲板的缺口，是由于近端甲床的角质层角化导致角化不全细胞的形成中断，这些松散的角化细胞脱落导致后期形成的凹坑变粗、变深。Yadav 和Khopkar 发现的另一个特征是甲松离，他们认为这一改变是由于甲板或甲床受累所致，也可能是指趾甲上部油污的延伸。此外，Yadav 等的研究中10 例（15%）患者远端侧缘指甲呈现出白色改变，有一个橙红色-棕色带将甲剥离区域与正常指甲隔开，认为这个特征可将甲银屑病与外伤性甲剥离区分。而在我们的研究中并未观察到这一特征。在此基础上，Yorulmaz和Artuz［13］对67例寻常性银屑病患者指趾甲进行皮肤镜检查，发现裂片形出血是银屑病甲在皮肤镜下最常见的指征，其次为点蚀征、甲剥离、甲床毛细血管扩张以及伪纤维标志。Yorulmaz和Artuz的研究中，裂片形出血的出现频率高达73.1%，本研究中该特征在寻常性银屑病中出现的频率为29.63%（16/54），推测可能是由于当银屑病皮损发生在甲床时，甲板覆盖会导致轻微裂片形出血不易被观察到，也可能是银屑病皮损轻微，并未引起明显的血管改变。Yorulmaz 和Artuz 的研究中油污征出现比例为22.4%，而本研究32.03%患者出现油污征，该模式在寻常性和关节病性银屑病中出现的频率高于其他两型。

综上所述，甲真菌病的皮肤镜特征包括锯齿状边缘、纵行条纹、锥形甲角化和甲黑点，锯齿状边缘和纵行条纹对远端侧位甲下型甲真菌病具有诊断意义，锥形甲角化对全甲毁损型甲真菌病有特异性。甲银屑病皮肤镜特征包括点蚀征、油滴征、裂片形出血和甲床毛细血管扩张，当观察到这些征象时需考虑甲银屑病的可能。当镜下出现甲板增厚、甲剥离和甲变色等模式时，对于诊断甲病并无特异性。关于皮肤镜在临床中对甲真菌病和甲银屑病进行诊断及鉴别诊断的应用价值还有待进一步评估。此外，我们并未将甲真菌病合并银屑病甲的患者考虑在内，希望将来能对二者合并时的皮肤镜特征做进一步观察。