不同时期黄褐斑皮损三种皮肤影像的形态学分析

陈荣 许爱娥

浙江中医药大学杭州第三医院皮肤科310000

黄褐斑是一种常见的面部获得性色素增加性疾病，其病因及发病机制复杂，治疗困难，易复发［1-3］。有研究发现，黄褐斑皮损近期加重的患者反射式共聚焦显微镜（Reflectance Confocal Microscopy，RCM）下均可观察到树突状黑素细胞［4］。另一项研究观察8 例黄褐斑患者使用Nd：YAG 激光治疗，其中4例RCM 观察到树突状黑素细胞的患者均出现复发，另外4 例没有观察到树突状黑素细胞者则均未复发，作者认为皮损处活跃的树突状黑素细胞导致激光治疗失败［5］。目前有较多关于黄褐斑分型的研究［6］，但尚无公认的黄褐斑分期指标及标准。因此，我们分析女性黄褐斑患者的临床特征分期与树突状黑素细胞、亚临床黄褐斑、血管形态改变的相关性。

一、对象与方法

（一）对象：2017年6月至2018年1月在杭州市第三人民医院门诊收集253 例女性黄褐斑患者，患者均符合中国中西医结合学会皮肤性病专业委员会色素病学组2015年制定的标准［1］，近3 个月内未接受任何治疗，年龄29 ～59（42.71±6.85）岁，病程1 ～20（5.21±3.81）年。本研究经杭州市第三人民医院医学伦理委员会批准（批件号：20140060），所有患者均签署知情同意书。

（二）方法：

1.临床特征分期：根据临床体会制定，自诉近3个月内皮损面积扩大和/或颜色加深者定义为进展期；近3 个月皮损面积无扩大且颜色无加深者为稳定期。

2.RCM（vivascope1500，美国Lucid Inc 公司）观察树突状黑素细胞：根据文献［4］评估皮损处树突状黑素细胞形态。评分标准：RCM示皮损处色素颗粒增加，未见树突状细胞评分为0 分；RCM 示高折光细胞伴有细小线状突起为1分；RCM示粗大线状高折光结构为2分；RCM示海星状或满布视野的树突样细胞为3分。见图1。

3.VISIA皮肤图像检测仪（美国Canfield Scientific公司）观测亚临床黄褐斑：患者均在相同暗室内行VISIA检查，拍摄面部左侧、正侧、右侧图像并行软件自动分析。亚临床黄褐斑：VISIA 图像上棕色斑/紫外光照片显示的皮损面积大于肉眼所见皮损面积或肉眼未发现皮损；无亚临床黄褐斑：表现为棕色斑/紫外光照片看到的皮损面积等于肉眼所见皮损面积。见图2 ～4。

4.皮肤镜（Medicam 800HD，德国Fotofinder 公司）观察皮损处血管改变：根据文献［4］评估皮损处血管形态评分。血管形态评分标准：无血管评为0 分，点状/细线状且无分支为1 分，线状血管有分支但未交织成网为2 分，线状血管交织成网为3分。见图5。

图1 反射式共聚焦显微镜下黄褐斑皮损中树突状黑素细胞形态评分 1A：可见散在卵石样高折光黑素颗粒（箭头），评为0分；1B：可见高折光细胞伴有细小线状突起，评为1分；1C：可见粗大线状高折光结构，评为2分；1D、1E：可见形如海星状/满布视野树突样细胞，评为3分图2 借助VISIA 皮肤图像检测仪紫外光照片和棕色斑模式辅助诊断亚临床黄褐斑 2A：自然光下肉眼可见黑褐色斑片局限于眼外侧（黑圈）；2B：VISIA皮肤图像检测仪紫外光照片示色素沉着边界模糊，向外下侧延伸，大于肉眼所见的色素沉着区（箭头所示）；2C：棕色斑模式下观察结果与2B相同图3 借助VISIA棕色斑模式诊断亚临床黄褐斑 3A：自然光下箭头处只见血管改变；3B：VISIA棕色斑模式下，箭头所指处皮肤色素较周围正常皮肤色素增加，为亚临床黄褐斑图4 无亚临床黄褐斑VISIA皮肤图像检测仪图像 自然光下（4A）、VISIA紫外光下（4B）、棕色斑模式下（4C）可见黄褐斑皮损形态一致，边界清楚

图5 皮肤镜观察黄褐斑皮损血管 5A：棕褐色斑片，无血管，评为0分；5B：棕褐色斑片内见点状血管（箭头所示），评为1分；5C：线状血管及细小分支（箭头所示），未交织成网状，评为2分；5D：血管交织成网，评为3分

5.统计学方法：采用SPSS19.0统计学软件分析。计数资料比较采用卡方检验及独立样本Mann-WhitneyU检验。检验水准α=0.05。

二、结果

（一）一般情况：所有患者中，临床特征分期进展期100例，稳定期153例。树突状黑素细胞形态评分为0、1、2、3分者分别为153、45、31、24例。有亚临床黄褐斑103例，无亚临床黄褐斑150 例。血管改变形态评分为0、1、2、3 分者分别为68、65、65、55例。

（二）临床特征分期与树突状黑素细胞相关性：253例黄褐斑患者，RCM下有树突状黑素细胞者100例，78例符合临床进展期，22 例稳定期；无树突状黑素细胞153 例，其中22例符合临床进展期，131例稳定期，临床分期与树突状黑素细胞分期符合率（有树突状黑素细胞的进展期患者和无树突状黑素细胞的稳定期患者例数之和/患者总例数×100%）为82.61%（209/253）。进展期黄褐斑患者皮损处树突状黑素细胞阳性率为78.0%（78/100），稳定期为14.4%（22/153），进展期患者树突状黑素细胞阳性率明显高于稳定期患者（χ2=102.40，P＜0.01）。见表1。进一步行独立样本Mann-WhitneyU检验提示，进展期和稳定期树突状黑素细胞形态评分差异有统计学意义（Z=-8.239，P＜0.01）。

（三）临床分期与亚临床黄褐斑相关性：103例有亚临床黄褐斑患者中，进展期78例，稳定期25例；150例无亚临床黄褐斑患者中，进展期22例，稳定期128例。临床分期与亚临床黄褐斑分期符合率（有亚临床黄褐斑的进展期患者例数和无亚临床黄褐斑的稳定期患者例数之和/总例数×100%）为81.43%（206/253）；进展期患者亚临床黄褐斑发生率为78%（78/100），稳定期为16.3%（25/153），进展期明显高于稳定期（χ2=95.26，P＜0.01）。

（四）临床特征分期与血管改变相关性：253例患者中，皮损处有血管形态改变者185例，其中进展期74例，稳定期111 例；无血管改变患者68 例，其中进展期26 例，稳定期42例，临床分期与血管改变符合率（有血管改变的进展期患者例数+ 无血管改变的稳定期患者例数之和/总例数×100%）为45.85%（116/253）。进展期患者皮损血管改变阳性率为74%（74/100），稳定期为68.6%（105/153），两组差异无统计学意义（χ2=0.84，P=0.39）。见表1。

表1 黄褐斑临床分期与树突状黑素细胞、血管形态改变评分相关性（例）

（五）临床分期与树突状黑素细胞、亚临床黄褐斑：进展期100 例中，同时有树突状黑素细胞和亚临床黄褐斑的患者61 例（61.0%），稳定期153 例中仅有2 例（1.3%），进展期显著高于稳定期（χ2=115.23，P＜0.01）。

三、讨论

临床工作中发现，不同时期黄褐斑患者对激光治疗反应不同，因此我们认为有必要对黄褐斑进行分期。我们在既往研究中确定了黄褐斑RCM 图像特点［4］，部分患者可在表皮和表真皮交界处观察到形态各异的树突状细胞［7］，黄褐斑RCM 表现与皮肤病理的一致性高［6］，且已证实树突状细胞为活跃的黑素细胞［6］。黄骏和许爱娥［4］研究发现，黄褐斑皮损处存在树突状黑素细胞的患者，近期皮损颜色均有加深，而无树突状黑素细胞的患者近期无病情加重史，因此推测树突状黑素细胞产生过量的黑素从而加深皮损颜色。我们通过对比临床分期与RCM观察树突状黑素细胞结果，发现两者的符合率为82.61%，且进展期与稳定期患者皮损处树突状黑素细胞数量改变有统计学差异，故皮损处树突状黑素细胞可作为黄褐斑分期参考指标。

亚临床黄褐斑即肉眼观察不到的皮肤色素增加，表现为紫外线或者VISIA 棕色斑模式下，色素沉着面积大于肉眼所见的色素沉着面积。Wirya等［8］发现，Wood灯下改良黄褐斑面积及严重指数（modified Melasma Area Severity Index，mMASI）显著高于肉眼评分结果，即紫外线下可以观察到亚临床黄褐斑。以往研究发现，利用紫外线照片［9］和VISIA图像分析系统［10］可以客观地评估黄褐斑严重程度，我们通过观察紫外线照片和棕色斑，也发现肉眼看不到的黑素，即可观察到亚临床黄褐斑。这些黑素可能是黄褐斑的早期表现，提示疾病处于进展期，如不及早干预，可能会形成肉眼黄褐斑。本研究中临床分期与亚临床黄褐斑的符合率为81.45%；进展期和稳定期亚临床黄褐斑的出现率差异有统计学意义，故亚临床黄褐斑可作为黄褐斑临床分期的参考。

越来越多的研究发现，黄褐斑皮损处存在血管异常［2］。临床上使用复方甘草酸苷注射液［11］及氨甲环酸（TA）［12］治疗黄褐斑时，皮损处血管数量和形态评分也明显降低。血管改变是直接导致黄褐斑病情加剧的因素还是一种继发现象，目前仍无相关研究。本次研究发现，进展期和稳定期黄褐斑皮损处血管改变评分差异无统计学意义，故不能作为黄褐斑分期的参考指标。

本研究提示，RCM、VISIA 下分别观察的树突状黑素细胞及亚临床表现可以作为黄褐斑分期参考指标，确定黄褐斑的严重程度。对亚临床黄褐斑者，应告知患者更加注意保湿、防晒等，避免诱因，否则该区域容易发展为黄褐斑；光电治疗时能量应低，否则容易导致黄褐斑加重。但由于样本量的限制及缺乏病理学支持，该结论有待进一步验证。