低剂量MSCT对肺部磨玻璃结节的定性诊断

刘晓梅 ，孙英杰 ，甄鹏飞 ，杨勇政 ，丁琦峰 ，左自军

（1.漯河医学高等专科学校第二附属医院影像科，河南 漯河 462000；2.河南省漯河市第二人民医院影像科，河南 漯河 462000）

随着低剂量MSCT在早期肺癌筛查中的普遍应用，肺部磨玻璃密度结节（ground-glass nodule，GGN）的检出逐渐增多。机化性肺炎、局灶性纤维化、出血、不典型腺瘤样增生（atypical adenomatous hyperplasis，AAH）、微浸润腺癌、原位腺癌（adenocarcinoma in situ，AIS）、浸润性腺癌等均可表现为GGN。因此，GGN的定性诊断对临床治疗有重要的指导意义。现收集87例经病理证实、表现为GGN的肺腺癌浸润前病变与肺腺癌患者，分析其低剂量MSCT表现特点，探讨低剂量MSCT在评价肺部GGN性质方面的价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2016年12月至2018年5月于漯河医学高等专科学校第二附属医院和漯河市第二人民医院行肺部低剂量CT扫描患者87例，其中男 28例，女 59例；年龄 35～74岁，平均（62.24±5.63）岁。87例均经支气管镜、胸腔镜或术后病理证实。依据病理诊断，将GGN分为浸润前病变组34例和肺腺癌组53例。

纳入标准：①CT表现为磨玻璃样结节；②最大径5～20 mm；③有完整的影像学资料、病史及病理学结果。排除标准：①CT表现为实性结节；②病灶最大径＜5mm或＞20mm。③已诊断为肺腺癌且经治疗或发生转移者。87例中32例为首诊，55例追踪复查1～7次，间隔时间3个月～6年，平均38.4个月。

1.2 仪器与方法 采用GE或Philips 64排螺旋CT机，患者取仰卧位，扫描范围从肺尖到肺底，屏气一次完成整个胸部扫描。低剂量扫描参数：120 kV，体质量指数 BMI＜25 者选择 20 mA，BMI＞25 者选择 30～40 mA，扫描时间0.4 s/r，采用标准算法和肺算法重建图像，重建层厚1 mm，层距1 mm。肺窗图像窗宽2 000 HU，窗位-650 HU；纵隔图像窗宽 400 HU，窗位40 HU。

1.3 图像分析 图像传至工作站行MPR，由2名具有10年以上工作经验的影像科医师在不知病理结果的前提下独立阅片分析。观察及测量内容：病灶内实性成分、最大径、边界、分叶、毛刺、空泡征、血管集束征及胸膜凹陷征等。意见不一致时，经协商达成一致。

1.4 统计学方法 采用SPSS 21.0软件进行统计分析。计量资料行两独立样本t检验，计数资料行Pearsonχ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 病理结果 87例GGN中，肺腺癌浸润前病变34例，其中 15例 AAH，19例AIS；肺腺癌53例。

2.2 CT表现

2.2.1 大小 87个病灶中，浸润前病变最大径平均值为（11.18±2.68）mm，肺腺癌为（16.43±3.36）mm，2 组差异具有统计学意义（t=5.368，P＜0.001）。

2.2.2 内部实性成分 87个病灶中纯磨玻璃结节（pure GGN，pGGN）36 例，混合磨玻璃结节（mixed GGN，mGGN）51例。浸润前病变组GGN主要表现为pGGN（28/34，82.35%），表现为mGGN的6例中AAH有2例，AIS有4例；肺腺癌组表现为mGGN者45例（45/53，84.90%），2 组差异有统计学意义（P＜0.001）。

2.2.3 形态学（表1） 毛刺、分叶在浸润前病变组与肺腺癌组相比较，差异均有统计学意义（均P＜0.05）；而病灶边界是否清晰、空泡征、血管集束征、胸膜凹陷征2组比较差异均无统计学意义（均P＞0.05）。

表1 不同磨玻璃结节形态学比较 例（%）

2.3 AAH、AIS及肺腺癌的典型CT表现及病理图片见图1～3。

3 讨论

目前，肺癌发病率、死亡率均居恶性肿瘤的首位。按照2011年国际肺癌研究协会、美国胸科学会和欧洲呼吸学会联合公布的肺腺癌国际多学科分类标准，AAH和AIS被划分为肺腺癌浸润前病变，其手术根治后无症状，生存率可达100%。但由于大多数患者就诊时已为中晚期，5年生存率低至16%［1］，因此早期及时鉴别肺腺癌浸润前病变对患者预后具有重要意义。

近些年，随着低剂量螺旋CT对肺癌筛查的实施及普及，肺部结节被不断发现，其检出率从0.2%增加到 40%～60%［2］。研究［3］显示，低剂量与常规剂量螺旋CT扫描在检出GGN的数目、边缘、内部结构与周边结构等方面差异均无统计学意义（均P＞0.05），且可明显降低辐射剂量。

肺部GGN是指肺密度局限性增高，但未能掩盖血管影和支气管影的影像学表现，其在病理上是由于肺泡内含气量减少、肺泡腔内液体充填、肺泡上皮细胞增生、肺泡间质增厚和终末气管部分充填等原因所致［4］。GGN的大小可作为预测病灶侵袭性的一项重要指标。大量研究［5-7］显示，随着GGN的增大，恶性程度也逐渐升高。本研究同样显示，肺腺癌组结节明显大于浸润前病变组（P＜0.001），提示当肺部GGN结节较大时，应及早进行监测、干预和治疗。

本研究中，浸润前病变组mGGN仅6例（6/34，17.65%），而肺腺癌组 mGGN 共 45例（45/53，84.90%），2组差异有统计学意义（P＜0.001）。说明GGN中实性成分常提示恶性度的可能，这与文献［5，8-9］报道一致。在组织学上浸润性肺腺癌多表现为mGGN，其内实性成分多为浸润性生长的肿瘤细胞、部分肺泡萎陷，或是肿瘤组织中不规则增生的纤维成分；而AAH、AIS则多表现为纯pGGN，其内实性成分相对较少。曹捍波等［10］认为肺部mGGN中实性成分在CT上的不同表现，能在一定程度上预测肺部mGGN的病理分型和预后。因此，低剂量CT扫描对GGN病灶中实性成分的显示，对良恶性结节的判断具有重要临床价值。

本研究中，浸润前病变组GGN存在分叶、毛刺征分别为 13例（38.24%）、5例（14.71%），而肺腺癌组分别为 39例（73.58%）、18 例（33.96%），2 组差异均有统计学意义（均P＜0.05）。分叶征是由于GGN中肿瘤成分不均衡生长，病灶各个方向上肿瘤细胞分化程度和生长速度存在差异，以及生长过程中受到血管或支气管的阻碍所致。而病灶边缘存在毛刺，病理上多为肿瘤细胞向邻近支气管鞘或局部淋巴管浸润所致。 国内研究［5，11-12］提示，病灶边缘毛刺、分叶征在浸润前病变、微浸润腺癌、浸润性肺腺癌的鉴别中均有重要意义。所以，肿瘤细胞浸润性、不均衡性生长所表现出的毛刺征及分叶征可通过低剂量CT扫描清晰显示，且可作为鉴别浸润前病变结节的重要表现应用于临床中。

本研究发现，浸润前病变及肺腺癌的GGN边界大多清晰，2组差异无统计学意义（P＞0.05）；且2组血管集束征、空泡征、胸膜凹陷征差异均无统计学意义（均P＞0.05），提示这些征象在鉴别GGN性质方面可能价值不大，与国内研究［11］结论类似，但有研究［5］显示胸膜凹陷征对鉴别浸润前病变与浸润性病变具有重要意义，这一研究结果的差别可能与病变位置等有关。

综上所述，低剂量CT扫描在大大降低对患者辐射剂量的同时，可清晰显示肺部GGN病灶，并对GGN的浸润前病变与肺腺癌的鉴别具有重要价值；当肺部GGN较大，且出现实性成分、分叶、毛刺等特征时，应高度警惕其恶性进展的可能，应对此类结节加强监测并及早处理。

图1 男，54岁，不典型腺瘤样增生 图1a CT示左上肺卵圆形磨玻璃样结节（白箭），边界清晰，其内密度均匀 图1b 病理示肺泡结构存在，上皮细胞轻中度不典型增生，细胞排列密集（HE×200） 图2 女，62岁，肺原位腺癌 图2a CT示左肺上叶不规则磨玻璃影，其内见点状实性成分，病灶边界尚清，其内可见肺纹理穿行 图2b 2年后病灶体积增大，其内实性成分增加（白箭） 图2c 病理示肿瘤细胞完全沿肺泡壁生长，无间质、血管及胸膜浸润，细胞核异性型明显，排列密集，可见核分裂象（HE×200） 图3 女，64岁，肺腺癌 图3a，3b CT示左肺上叶不规则磨玻璃影，其内实性成分较大且密度不均匀，病灶边界清，病灶周围可见毛刺征（白箭）、胸膜受侵 图3c 病理示肿瘤细胞以腺样结构为主，细胞异型性显著，核分裂象易见（HE×200）