改良吸氧面罩外固定装置在颧弓骨折中的临床应用

侯潇潇 魏 莉 韩 倩

颧骨共有四个突起，分别是：额蝶突，颌突，颞突和眶突。分别与额骨、上颌骨、颞骨、蝶骨连接。参与构成鼻、眼、颞部、颊部来影响面容。由于颧骨与额骨、上颌骨、颞骨、蝶骨连接紧密，其骨折后涉及上述解剖，其中与上颌骨的联结面最大，故颧骨骨折常伴发上颌骨骨折。颧骨骨折多与邻骨骨折同时发生，包括上颌骨、颞骨、颧突和蝶骨，近年来临床又常称之为颧骨复合体骨折。颧弓由于其解剖结构为拱形，因其独特的三维立体结构在面部外形中具有重要美学意义[1]，因其是面侧部比较突出的部分，易受外力而发生骨折，颧骨、颧弓骨折后骨折块移位方向主要取决于外力作用的方向，多发生内陷移位。骨折片移位后，导致开口受限或颧弓面部塌陷畸形。颧弓骨折手术目的是恢复面部外形及咬合功能，张口度等功能。而其骨折复位后易于再次出现骨折片移位造成面部塌陷及功能障碍。故外固定装置辅助颧弓骨折复位用来防止骨折断端再次移位。文献报道的常见外固定方法包括钢丝、螺纹钉微型外固定架[2]及钢丝自制外固定架等方法。我科自2015年3月～2018年12月采用改良氧气面罩在颧弓骨折手术复位后，施行牵引外固定，取得稳定可靠的疗效，现将临床体会报告如下。

资料和方法

1.一般资料：选择2015年3月～2018年12月在我科就诊的单侧颧弓骨折患者10 例，男性7 例，女性3 例，年龄分布范围17~68 岁。所有患者均以颧面部区域疼痛及患侧面部塌陷就诊，其中3 例患者伴有开口受限。查体见患侧颧面部塌陷畸形，部分病例颧面部皮肤见不同程度的擦伤，术前拍摄X 线片或CT 片证实有颧弓骨折及骨折片移位。术前与患者签订手术知情同意书，告知该手术可能失败，或不能完全复位，以及可能发生的并发症等。全部病例均由同一经验丰富的主治医师完成。2.外固定装置的制作及手术器械准备：麻醉科充气吸氧面罩1 个（图1），外科用最大号三角针1枚，大号直针1 枚，20mL 注射器1 只，固定牵引用钢丝，常规颧弓骨折手术器械包。3.手术方法：对大部分颧弓骨折患者而言，面部切口一般因术后疤痕明显不被接受，故针对患者不同情况采取隐蔽或小切口手术入路方式，既可以减少患者的手术创伤提高其生活质量，又有效提高手术成功效率[3]。术中经口内患侧前庭沟作手术切口，暴露骨折断端后，以提骨钩撬动塌陷颧弓体向上复位颧弓骨折，与健侧对比，基本恢复颧弓外形凸度，并测试张口度正常，复位颧弓理想后，进行悬吊外固定。具体方法：术中触摸患侧骨折部位，用外科大号三角针穿1 号可吸收双线自颧弓骨折移位的断端处穿入皮肤、皮下组织，从口内切口引出，然后再从口内切口进入，穿越骨折颧弓下方后从皮肤穿出。将吸氧面罩气垫口置于骨折上方，将悬吊线经面罩上口引出后，打结固定，面罩气垫注入适量空气（10~12mL 左右），保持一定悬吊力度。固定2~4 周后拆除外固定装置。

图1 自制外固定装置

4.术后护理要点：术后静滴抗生素3～7 天，防止感染；告知患者禁止术区受压，术后1 周进流食，2周半流食，然后逐渐过渡到软食和普食。合并其他临床症状时，对症做相应检查和处理。1、3、6 个月后定期复查。

结 果

10 例患者中，男7 例，女3 例。术后2～4 周复诊，平均随访时间1 个月。术后9 例患者均获得了良好的面形与功能恢复，面部无明显瘢痕及神经损伤症状，1例主诉面形恢复满意度稍差，伴发感染，给予对症处理后，感染消退，创口愈合较好，虽面部外型恢复略差，但不影响咬合功能。

讨 论

颧骨是面中份骨骼中体积仅次于上颌骨的骨骼，是上颌骨和颅底之间的主要连接支架，也是面部外形的主要骨骼，参与构成面部的水平、垂直支撑柱，对构成面部外形具有重要作用。正是由于颧骨在面中部两侧处于突出的位置，较易遭受外力撞击而发生骨折。随着现代生活方式的改变，颌面部骨折主要原因交通事故伤占45%，发病率呈明显上升。而颧骨骨折占面部骨折的40%，为面部最多发骨折。

颧骨骨折后易出现面部塌陷和功能障碍，故而对于颧骨骨折治疗，功能和外形恢复同样必要，即做到“功能与外形兼顾”[4]。但颧骨骨折多为不稳定性骨折，受外力影响，已复位的颧弓即便稳定也可再度发生内陷导致面型再次塌陷，影响咬合功能和面部形态。

对Ⅰ型单线骨折，如无明显功能障碍以及面部畸形，可给予保守治疗。而对于Ⅱ型双线骨折、Ⅲ型三线骨折及Ⅳ型复杂骨折，目前临床上多采用手术切开复位内固定术[5]。开放复位内固定术是治疗这类颧骨复合体骨折的首选方法[6]。但如仅需恢复面部塌陷外形，使用钛板进行固定恢复外形，一则手术复杂，费用高，二则大多需二次手术。即便颧骨骨折伴复合骨折需钛板内固定的病例，如何辅助外固定也是必要的治疗措施。较长时间临床上常用治疗颧骨复合体骨折的手术入路为头皮半冠状切口入路，其优点明显：切口位于发迹内较为隐蔽且手术暴露充分，可在直视下探查伤情[7]。但伴随而来的是同样突出的缺点：切口创伤大及偶发暂时性面瘫。在Hindin DI 等针对不同治疗方案研究对比中发现，对于孤立性移位颧弓骨折，与口内入路（无固定）、颞入路（无固定）、冠状皮瓣钢板固定和无手术相比，接受外夹板固定的患者围手术期并发症的风险最低，功能和美学结果的改善最大[8]。

传统的外固定方法一般是在头部制作石膏帽，此固定装置制备较为复杂，固定稳定性又欠佳，且沉重、不透气的石膏帽往往造成患者皮肤压伤和感染。而我们采用的改良氧气面罩外固定装置用来辅助治疗颧弓骨折，操作简单、创伤小，面罩轻且有气垫缓冲，可避免对其下方皮肤造成压伤。此外，我们所使用的固定装置通过注射器可对面罩气垫内进行充放气，从而随时调整牵引力度，保持持续牵引力，对患者张闭口功能及颧面部外形的恢复均能达到满意效果。从取材及经济角度来看，改良氧气面罩一般医院手术室或麻醉科均有，获得方便且费用低廉，对于单纯相比较钛板，费用大为减少，且无需二次手术去除植入钛板及螺钉等植入物；另一方面，应用改良氧气面罩外固定装置，可对患者及周围人起警示作用，最大程度上避免术区骨折片术后移位及再次外力损伤；对于医生和患者来说，该外固定方法可大大缩短手术时间，同时兼顾患者面部无切口或小切口的美观要求。但在此固定期间面部佩带该改良式氧气面罩，对美观有一定影响，其舒适感略差，遇到天气炎热或患者易于出汗且卫生保持不佳时，面罩包围部分皮肤出汗致面罩内聚积少许汗液，如不能及时排出有可能造成局部感染，尤其对于老年体虚患者，抵抗力差，局部感染发生还是有一定几率。这些以后仍需改进。本组病例中，其中1例68 岁的老年男性患者术后外固定发生感染，即考虑此原因。后该感染患者积极给予抗感染处理，1月后患者外观及咬合功能基本恢复。

一般骨折愈合过程大致分为4 个阶段：第一阶段：伤后4～5 小时血肿形成期；第二阶段：骨折后24～48 小时血肿机化期；第三阶段：1～2 周骨痂形成期；第四阶段：骨折2 周后骨痂改建期，此时骨折部位已形成骨性愈合，出现骨折片再次移位几率基本为零，不再需要外固定辅助。临床上因面罩下出汗患者感受略有不适，加之患者出院后无法自己维持吸氧面罩的充放气，我们通常于固定1～2 周后予以拆除外固定装置，但根据骨折愈合过程来看，外固定装置在固定后2 周后拆除更为合适，这也是我科使用改良式氧气面罩需要改进的地方。

结合近几年来我科临床病例，本研究采用经口内切口复位颧弓骨折，口外利用改良吸氧面罩辅助牵引外固定，操作中，术者可用提骨钩，咬骨钳的手柄甚至器械匮乏时利用术者自己的手指均可达到患侧骨折复位的目的[9]。也有报道指出，偶有在手术条件达不到的医疗机构，术者在局麻下行上颌前庭沟切口，用牙钳的手柄复位亦可达到外固定目的[10]。综上所述，相比传统外固定方式，近年来我科所使用的改良式吸氧面罩自制外固定架经临床证实，手术操作简单，材料易于获得，费用低廉，通过注射器充放气又可保持适当和持续的牵引力，值得临床推广使用，但在面罩的透气性和术后拆除时间上仍需进一步改进。