院前院内一体化急救模式在重症中暑患者救治中的应用

裴君霞，谭明明*，张丽丽

（浙江省天台县人民医院，浙江 台州 317200）

中暑是夏季的常见病，是人由于持续处于高温环境，导致机体调节体温的中枢发生异常、水电解质出现紊乱、汗腺功能出现障碍而最终形成的一类代谢失常综合征[1]。临床按中暑程度不同把中暑分成先兆中暑、轻症中暑以及重症中暑，而重症中暑又包括3种类型：热痉挛、热衰竭、热射病[2]，在中暑中重症中暑是最严重一个类型，对患者造成很大的危害。重症中暑患者的临床表现主要为心慌、高热、血压升高、恶心、无汗以及呼吸衰竭[3]。重症中暑最大的特点是发病急、病情严重，死亡风险高，如不及时进行有效的急救处理即会引发MODS，对患者的生命安全产生严重威胁。因此，早期的急救对后续治疗效果及预后具有非常重要的影响。我院是在重症中暑患者救治中应用将院前院内一体化急救模式，应用效果比较满意，现报告如下文所示。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院2011年1月～2016年12月收治的中暑患者68例作为本次研究对象，按院前院内一体化急救模式实施时间将其分为对照组与研究组，对照组为2011年1月－2013年12月的患者，实施常规急救模式，研究组为2014年1月－2016年12月的患者，实施院前院内一体化急救模式。研究组32例，男18例，女14例；年龄32～83岁，平均（ 51.4±11.1）岁。对照组36例，男19例，女17例；年龄31～87岁，平均（ 52.7±10.8）岁，两组患者基本资料，差异无统计学意义（P＞0.05）。纳入标准：①病情和分型都满足重症中暑标准的患者[4-5]；②年龄超过18 岁的患者；③APACHE Ⅱ（急性生理学与慢性健康状况评分系统Ⅱ)超过12分；④在入院时中心体温 高于 39 ℃的患者。排除标准: ①排除不符合临床诊断标准及纳入标准者；②排除经外院处理而转入本院者；③排除诊治途中转至外院治疗者；④排除既往有严重的心肺脑肾等重要器官功能不全者；⑤排除妊娠期患者及伴有精神疾病患者。

1.2 急救方法

此次研究对照组是传统急救流程进行救治，由急救车接诊并实施现场急救，在转运中随车护理人员要密切对患者的生命体征进行观察，如有必要可开放静脉通路，并给予吸氧操作，在把患者安全转送到院后，院内急诊科再予以进一步的处置。

研究组实施一体化院前院内急救模式，具体.0如下：

（1）一体化急救培训：由120院前急救人员与院内急诊人员共同参与，学习一体化急救要求，从120接诊、救护车出发、现场急救、途中转运、急诊抢救等环节进行模拟演练，考核合格方能上岗，并不断进行持续质量改进。

（2）院前急救：120急救中心人员接到患者或者在场人员急救电话后，对患者病情进行核实，并正确指导在场的人员进行初步的急救处理：将患者置于阴凉的通风处保持平躺，通过风扇或者空调进行降温，保持周边环境安静。呕吐患者保持头偏向一侧，防止出现误吸。医护人员第一时间出诊，并将患者情况通过信息平台第一时间传输至急诊，以便急诊快速做好抢救的应对准备。等到急救人员到达后，马上监测生命体征（要求用肛表测量体温），进行病情严重程度评估。清除患者口腔分泌物，及时给予吸氧，保持呼吸道通畅。建立静脉通路，予4℃林格氏液快速静滴，并辅以冰袋辅助降温。针对肌痉挛的患者，静脉注射10%的葡萄糖酸钙。中暑出现的1小时之内，尽快降温，使患者核心体温尽早降至38.5℃以下，降温过程中注意观察患者的血压（不低于90mmhg），有无抽搐寒战等。如果患者有呼吸心跳骤停的情况出现，马上实施心肺复苏及气管插管，并及时向医院汇报患者的实时情况，确保将患者安全转运到医院救治。

（3）院内急救：患者未到达医院前：院内急诊科第一时间接收到患者信息，主诊医生通过信息平台，实时关注掌握患者的病情动态，指导院前急救人员进行下一步的有效处置。护士则做好一切抢救前的准备工作：第一时间开通绿色通道，省略挂号、排队、缴费等环节；调节急诊复苏室温度至22-24℃；打开电风扇进行空气对流；在抢救床铺好降温毯备用。

患者到达医院后：将患者快速安置在急诊复苏室的冰毯上，确保患者的呼吸通畅，继续实施吸氧，及时进行分泌物清除，如患者呼吸困难，实施气管插管。将患者身上的衣物去除，在患者的头部、腋窝、腹股沟等部位放置冰帽、冰袋降温，持续监测肛温。建立中心静脉通路，一路用于补充血容量，一路用于输注降温液体，在中心静脉压的监测下进行补液，防止出现酸中毒及抽搐。及时完成血气分析、血常规、血电解质、肝肾功能、凝血功能等检验项目以及其他辅助检查，并及时关注结果。严密观察患者的生命体征、神志、瞳孔等，对所有患者留置导尿，严格记录每小时尿量，保持尿量>30ml/h。根据病情变化实施相应的治疗措施。对于清醒的患者，医护人员给予关心帮助，做好心理护理，消除患者的紧张情绪。

1.3 评价指标

疗效评定标准 :①急救应对时间：是急救人员接到急救电话到救护车到达现场所需的时间；②1小时降温达标率：是指 1 h 内核心体温下降至 38.5 ℃ 以下;③ APACHEⅡ评分标准[6]: 根据 APACHEⅡ评分标准， 包括急性生理学评分、 慢性健康评分和年龄评分。APACHE Ⅱ评分 ＜ 10 分， 死亡可能性较小； APACHE Ⅱ评分为 10 ～ 20 分，死亡率大概为 50% ；APACHEⅡ评分 ＞ 20 分， 死亡率为 80% ～ 100% 。

1.4 统计学方法

采用 SPSS 16.0 软件包进行统计分析。计量资料以(±s)表示，2 组间比较采用成组t检验;计数资料以百分比表示，2 组间比较采用x2检验，差异有统计学意义(P＜ 0.05)。

2 结 果

2.1 两组患者急救应对时间比较。与对照组相比，研究组在急救应对时间上明显短于对照组，差异有统计学意义( P ＜ 0．05) ，见表 1。

表1 对照组和研究组在急救应对时间的比较(±s)

表1 对照组和研究组在急救应对时间的比较(±s)

与对照组比较， * P ＜ 0.05

类型 例数 急救应对时间（分钟） 统计值 P对照组 36 18.14±3.52 t=13.177 <0.05研究组 32 14.56±1.31

2.2 两组患者救治效果比较

研究组1小时内体温下降至38.5内的达标率高于对照组，见表 2 ；且研究组 APACHEⅡ评分低于对照组， 2组比较差异有统计学意义(P＜0.05) ，见表3。

表2 2组患者在1小时降温达标率的比较(%)

表3 2组患者APACHEⅡ评分的比较(±s)

表3 2组患者APACHEⅡ评分的比较(±s)

与对照组比较， * P ＜ 0.05

x2=7.134 <0.05研究组 32 12.8±3.2类型 例数 APACHEII 统计值 P对照组 36 17.4±1.8

3 讨 论

现如今，全球变暖问题在日益严峻，在加上城市飞快建设和发展，致使夏季气温变得越来越高，高气温的周期也有所延长，从而最终导致中暑人数在逐年增加。对于轻症中暑患者来说，症状主要是食欲不振、恶心、呕吐、头晕以及头痛等，而重症中暑的发病率、并发率以及死亡率均比较高，当患者没有及时的接受有效治疗时，就很容易发生心力衰竭、脑水肿以及肺水肿等严重的并发症，当病情严重时，对患者生命安全造成威胁[7-8]。而早发现、早处置、规范化的救治，就显得尤为重要。近年来，随着医疗技术的不断完善与改进，在急诊急救过程中，逐渐开展了院前院内一体化的急救模式。院前院内一体化急救模式是一种集信息网络告知、院前急救、院内急救一体的信息化、整体化、环环相扣的急救模式，通过各环节的无缝衔接急救管理，达到缩短临床各反应时间、提高抢救成功率、降低死亡率的救治管理目标。其急救医疗系统运行效率较高，已经逐渐被临床广泛应用。院前急救在急救一体化模式中是重要环节，也是首要环节，专业规范化的现场急救处理，可以有效缩短被动接诊的时间，为患者争取更多宝贵的抢救时间，提高治疗效果[9]。在前期给予医护人员一体化急救的培训工作，可确保医护人员养成条件反射弧，从而减少反应时间，可准确的作出诊断以及急救方案，保证救治工作无缝衔接；在急救车上完成静脉通道准备和生命体征监测，第一时间进行降温处理；通过车载视频实时报告给院内医生，确保其可准备好需要治疗药物和治疗设备；在患者到院后使用绿色通道，从而节约患者的挂号时间以及缴费时间，这些综合措施的及时应用，大大提升了抢救效率。本研究结果显示，研究组在急救应对时间上明显短于对照组，这充分说明一体化院前院内急救模式能够提高医护人员的工作水平，加强急救应变能力，提高院前急救质量，有效节省急救时间，提高抢救成功率，保障患者的生命安全。

在中暑患者的急救中，要快速的降低其体温，因为体温过高时会致使脑细胞死亡，引起脑水肿以及脑疝等，甚至会导致患者惊厥以及意识丧失，而威胁到生命。还要给予脏器保护、清理呼吸道以及预防肾功能衰竭[10]。因此及早发现、及早处理是防止中暑对人体进一步损害的关键[11]。本研究资料显示，研究组在1小时内体温下降至38.5℃内的达标率高于对照组，而APACHEⅡ评分小于对照组，两组比较差异有统计学意义。这充分说明采取一体化急救模式，可以提早加速降温的过程，保护脑组织不再进一步损伤，加快患者的清醒时间，减轻患者的危重程度，降低患者的死亡率，大大提高了救治效果。

综上所述，一体化院前院内急救模式在重症中暑患者中的应用，能够有效缩短急救时间，提高救治效果，保障患者的生命安全。