舒芬太尼与布桂嗪对烧伤削痂植皮术术后镇痛效果及其对肿瘤坏死因子的影响

魏小艳，仇金鹏

(1.长春烧伤医院，吉林 长春130031；2.吉林大学第一医院二部 麻醉科,吉林 长春130031)

烧伤创面疼痛发病机制复杂，其主要原因是损伤和暴露的痛觉神经末梢受到刺激。组胺、缓激肽等组织代谢产物和微生物侵袭是伤后主要的致痛因素[1]，持续的严重烧伤疼痛对患者心理和生理产生不良影响[2]，甚至可引起抑郁症和焦虑症，严重影响手术治疗及术后康复[3]。 本研究以我院烧伤科40例烧伤患者为研究对象进行镇痛观察以及对肿瘤坏死因子水平的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料选择2017年10月到2018年3月我院烧伤科进行手术治疗的40例患者为研究对象，其中男性27例，女性13例，年龄16-65岁，ASAⅠ-Ⅱ级，排除标准为滥用或经常服用止疼药，认知功能障碍，对阿片药物过敏，视觉异常，符合上述标准之一者排除在本研究之外，所有患者按手术日期的先后顺序分成两组，舒芬组和布桂嗪组，两组患者在性别构成、年龄、烧伤总面积和植皮面积等方面比较差异无统计学意义(P>0.05)，所有研究对象均明确此次研究目的，并签署知情同意书，同意参与本项研究，本研究已通过本院伦理委员会鉴定。

1.2方法两组患者都在烧伤病情稳定后行烧伤创面的植皮手术，以静吸复合麻醉方法，用药如下，咪达唑仑2 mg,芬太尼3 μg/kg,依托咪酯0.3 mg/kg，顺式阿曲库0.15 mg/kg诱导插管，术中以丙泊酚6 mg/kg/h泵注，七氟醚1.5%吸入维持，间断给0.03 mg/kg顺式阿曲库铵维持，手术结束前半小时给0.05 mg芬太尼，待患者完全清醒拔管，送回病房并进行镇痛，分别接术后镇痛泵或布桂嗪组为皮下注射100 mg,至少间隔6小时，可重复使用。

1.3镇痛效果评价分别监测两组术前及镇痛后20 min-30 min,1 h,4 h,6 h,12 h,24 h时间点的镇痛疗效，镇痛效果采用视觉模拟评分法( VAS):VAS0-3分，术后静卧时无痛，活动、咳嗽或深呼吸时伴有轻痛;VAS 4-6分，术后静卧时感微痛，活动、咳嗽或深呼吸时伴疼痛加重;VAS>7分，术后静卧时持续疼痛，活动、咳嗽或深呼吸时疼痛难忍，需改变给药条件或镇痛方法。

1.4血浆炎症因子指标两组患者分别采集手术前及术后1 h,术后12 h,24 h静脉血，用化学发光法进行检测，检测设备德普发光仪。

1.5不良反应的评估临床观察患者的不良反应，如头晕，恶心呕吐，皮肤瘙痒，呼吸抑制，尿潴留，黄视，全身发麻感等的发生率。

1.6统计学处理应用SPSS21.0软件对数据进行统计学处理，计量资料以均数±标准差表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1临床镇痛疗效两组患者镇痛前vas评分比较，差异无统计学意义(P>0.05),随着镇痛药物作用时间的延长，舒芬组镇痛疗效强于布桂嗪组，布桂嗪起效快于舒芬组，表现为镇痛开始后20-30 min布桂嗪组的vas评分低于舒芬组(P<0.05),镇痛后1 h，4 h，12 h，24 h舒芬组的VAS低于布桂嗪组(P<0.05)，见表1。

表1 不同时间点VAS分析

2.2肿瘤坏死因子水平两组患者术前肿瘤坏死因子水平比较差异无统计学意义(P>0.05),镇痛后24 h舒芬组表现低于布桂嗪组(P<0.05)，见表2。

2.3不良反应见表3。

表2 不同时间点 TNF分析

*:与术前相比，P<0.05。

表3 不良反应(n，%)

3 讨论

烧伤削痂取皮植皮术是治疗烧伤患者的有效手段，其特点为创面广泛、痛觉明显、2 次以上手术比例较高[4]，取皮区部位较浅，神经末梢十分丰富，因此植皮术后患者取皮区疼痛表现甚于削痂区，呈烧灼样疼痛，多次手术后患者更表现为疼痛敏感，大部分有焦虑心理。目前烧伤患者对镇痛的需求还未完全得到满足。对急性疼痛如不进行积极处理，会造成一系列不良后果，如出现剧烈疼痛明显、增加患者氧耗、增加分解代谢水平、患者的创面或伤口愈合延迟、免疫功能受损、急性应激反应和植物神经紊乱等[5]。良好的术后镇痛可以抑制机体的应激反应，有利于术后患者呼吸和循环的稳定，还可减少术后并发症及加快患者免疫功能的恢复。防止烧伤创面坏死扩张，烧伤厚度加深。布桂嗪为中等强度，速效镇痛药，对皮肤、黏膜、运动器官的疼痛有明显的抑制作用，具有起效较快、疗效好和不易成瘾等特点 。皮下注射 10 min 起效，血药浓度 20 min 钟达到峰值，镇痛效果维持时间 3-6 h。临床上多用于治疗癌症性疼痛，用于烧伤疼痛少见报道，而舒芬太尼是一种高选择性 β-受体激动剂，是一种新型阿片类镇痛药，亲脂性约为太尼的 2 倍，镇痛效价是芬太尼的5-10 倍，安全性大，静脉注射能迅速透过生物膜，临床效应快，分布容积小，清除期短，体内蓄积少[6]，舒芬太尼无封顶效应，但仍有恶心、呕吐、便秘，瘙痒等不良反应，量大有可能会呼吸抑制。值得一提的是，许多医务人员担心长期应用阿片类药物有成瘾性，但很少有证据证明应用阿片类药物治疗烧伤疼痛会导致药物成瘾[1]。

本研究进行两种镇痛方式对比，发现两组的不良反应发生率较低，无显著差异，镇痛期间布桂嗪皮下注射起效快于舒芬太尼静脉镇痛泵组，但舒芬组维持时间久，浓度恒定，操作方便。术后镇痛作用期内，尽管两组患者各个时间点的炎症因子水平比较差异无统计学意义，但是其仍在一定程度上改善了患者机体的炎症应激反应，主要表现为TNF-a的水平，随着镇痛作用时间越长，术后低于术前。