右美托咪定复合罗哌卡因对肩关节镜术后镇痛作用

孙前闯，韩宏雨，刘姝妍，金香月，刘 伟，潘振祥

(吉林大学第二医院 麻醉科，吉林 长春130041)

研究表明关节腔内注射局部麻醉药和阿片类物质可有效减轻患者术后疼痛，且全身副作用小[1-3]。本研究的目的是比较肩关节镜手术术后单独使用罗哌卡因或与右美托咪定联合使用的镇痛效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究经我院伦理委员会批准，并与患者及家属签署知情同意书。选择2016年3月至2017年10月于我院择期行肩关节镜手术患者60例，年龄在18-45岁，美国麻醉医师学会(ASA)分级Ⅰ或Ⅱ。排除标准：体重>理想的20%；既往服用镇痛药、抗抑郁药或抗癫痫药物；神经或神经肌肉疾病；以及对局部麻醉药和阿片样物质过敏。根据随机数字表法，将患者分为两组(每组n=30)。所有手术和关节内注射均由同一组外科医生进行。镇痛溶液由麻醉医生制备。除了制备止痛药的麻醉医师外，其他麻醉医生，骨科医生，护士和患者都不了解关节内注药情况。术前向患者解释视觉模拟评分法(VAS)，0分表示没有任何疼痛，10分表示难以想象的疼痛。

1.2 方法

所有患者在午夜后禁食水，患者入室后建立上肢静脉通路，以4 ml/kg/h的速度输注乳酸林格氏液。常规检测心电图(Ⅱ导联)，无创血压，呼吸末二氧化碳和血氧饱和度。两组患者均采用静吸复合麻醉。静脉注射咪达唑仑0.05 mg/kg，芬太尼3 μg/kg，依托咪酯0.3 mg/kg和顺式阿曲库铵0.2 mg/kg进行全麻诱导插管。手术开始前5 min静注芬太尼1 μg/kg，术中以丙泊酚、瑞芬太尼和七氟烷维持麻醉，间断给予顺式阿曲库铵0.05 mg/kg维持肌松。当手术完成时，由骨科医生关节腔内给予A组75 mg罗哌卡因，B组罗哌卡因(75 mg)和右美托咪定(2 μg/kg)。两组关节腔内给药总体积均为20 ml。手术结束后所有患者送入麻醉苏醒室，待患者清醒且自主呼吸恢复后拔除气管导管。记录患者拔除气管导管即刻(0 h)以及术后1 h、2 h、4 h、6 h、12 h、24 h疼痛、镇静、定向力、恶心、呕吐、低血压、心动过缓的发生情况。疼痛由VAS进行评估。当VAS评分> 3时，肌肉注射曲马多50 mg止痛。记录第一次使用曲马多时间以及术后24 h曲马多用量。记录镇静评分，1分是完全清醒，2分是对手电照射有反应，3分是轻推患者有反应。静脉注射10 mg甲氧氯普胺治疗术后恶心呕吐。

1.3 统计分析

2 结果

两组患者年龄、性别、体重、身高和手术时间差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。B组患者术后1-6 h，VAS评分显著低于A组(P<0.05)。见表2。B组术后首次需要追加镇痛药时间明显长于A组(P<0.05)；B组术后24 h内镇痛药使用量明显低于A组(P<0.05)。见表3。两组患者镇静评分差异无统计学意义(P>0.05)，两组患者恶心、呕吐发生率差异无统计学意义(P>0.05)，无低血压和心动过缓等不良反应。

表1 一般情况

表2 术后24 h内VAS评分

*P<0.05

表3 术后阵痛情况

*P<0.05

3 讨论

肩关节镜术后疼痛会影响患者的康复锻炼和功能恢复，所以术后充分镇痛对患者至关重要。影响肩关节镜手术术后疼痛的因素有很多，其中包括手术持续时间，外科医生的经验，手术的麻醉方法和术中止痛药的使用情况。同时，手术结束时关节腔内局麻药的给药种类和剂量也影响术后镇痛效果[4]。最初，布比卡因关节腔内给药被广泛用于关节镜术后镇痛。但由于布比卡因术后镇痛持续时间较短，且随着给药浓度的增加，虽可延长镇痛时间，但是全身毒性作用较大，其用量不能超过150 mg[5]。与布比卡因相比，罗哌卡因具有促进局部血管收缩，进而影响血浆吸收速率，延长局部麻醉时间等优点[6]。且罗哌卡因中枢和心脏毒性较低，当用量达300 mg时都不会产生任何中毒症状，现已在临床上被广泛用于术后镇痛[7]。有研究显示，膝关节镜术后关节腔内给予0.75%罗哌卡因30 ml可减轻患者术后疼痛，延迟术后止疼药给药时间[8]。虽然罗哌卡因可改善术后疼痛治疗，但是持续时间仍然不足以避免术后阿片类的使用。本研究表明，手术结束时关节腔内注射右美托咪定(2 μg/kg)可增强罗哌卡因肩关节镜术后1-6 h镇痛效果，延迟术后止痛药第一次需求时间，减少术后镇痛药的用量，且无明显副作用。

右美托咪定是高选择性α2肾上腺素受体激动剂，当与局部麻醉药联合使用时，可以增强局部麻醉药的止痛效果。关节镜手术患者静脉注射右美托咪定具有一定镇痛作用，但是有血流动力学方面的不良反应[9，10]。有研究发现右美托咪定联合罗哌卡因膝关节腔内注射，可提供良好术后阵痛，延长术后首次使用镇痛药时间，减少罗哌卡因及术后止痛药的用量，且无不良反应[11-13]。目前，右美托咪定在关节内协同镇痛的作用可能与局部的直接作用有关，也可能跟中枢镇痛作用有关。在外周，右美托咪定通过减少去甲肾上腺素的释放及抑制α2受体依赖的神经纤维动作电位而产生镇痛作用。在中枢，右美托咪定通过抑制背根神经元痛觉通路P物质的释放及激活蓝斑内α2肾上腺素受体，从而产生镇痛和镇静作用[14]。也有研究表明，右美托咪定可阻断超极化激活的阳离子电流来延长神经阻滞的持续时间[15]。但关节内注射右美托咪定增强罗哌卡因镇痛效果的具体机制仍不清楚，还需要进一步的研究。

综上所述，右美托咪定可增强罗哌卡因肩关节镜术后镇痛效果，延迟术后镇痛药第一次需求时间，减少术后镇痛药的用量，且无明显副作用。