家庭医生式服务对社区2型糖尿病患者的干预效果分析

崔学利 杨兴慧

[摘要] 目的 探讨家庭医生式服务对社区2型糖尿病患者糖代谢指标、自我管理能力及生活质量的影响。方法 选择2016年1月—2017年7月在该社区随访管理的2型糖尿病患者79例为观察组，选择同期在我社区随访管理的2型糖尿病患者71例为对照组，对照组患者予社区常规随访管理，观察组患者实施为期一年半的家庭医生式服务。比较两组患者干预前后空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血红蛋白等糖代谢指标、自我管理情况及生活质量DSQL评分。结果 干预前，两组患者空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血红蛋白等指标，DSQL生理维度、心理维度、治疗维度、社会关系维度评分和总评分差异无统计学意义（P>0.05）;干预后观察组空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血红蛋白等指标均低于对照组，DSQL生理维度、心理维度、治疗维度、社会关系维度评分和总评分均低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）;观察组患者在饮食控制、运动情况、血糖监测、遵医嘱用药、足部护理等方面依从性高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。结论 家庭医生式服务可改善社区2型糖尿病患者糖代谢指标及生活质量，提高其自我管理能力。

[关键词] 家庭医生式服务;社区2型糖尿病;干预效果

[中图分类号] R587.1          [文献标识码] A          [文章编号] 1672-4062（2019）02（a）-0190-03

2型糖尿病是一种慢性终身性疾病，近年来其发病率逐渐增高，患者数量不断增加，已成为世界性的公共卫生问题。据统计，在我国糖尿病控制状况不容乐观，由糖尿病及其并发症导致的健康损害和经济损失仅次于肿瘤和心脑血管疾病。因此，加强糖尿病的系统管理，降低糖尿病及其并发症的增长趋势，刻不容缓。家庭医生的概念最早出现在英国。家庭医生制度的构建是我国医改的一项重要举措。家庭医生式服务通过借鉴家庭医生服务理念，以社区卫生服务团队为核心，在充分告知、自由選择、自愿签约、规范服务的原则下与服务家庭签订协议，充分发挥社区医生服务团队的团结协作优势，为居民提供一系列主动、连续、综合的健康责任制管理服务[1-2]。2016年1月—2017年7月该院对社区2型糖尿病患者开展了家庭医生式服务，现对家庭医生式服务对社区2型糖尿病患者糖代谢指标、自我管理能力及生活质量的影响进行总结如下。

1  资料与方法

1.1  一般资料

选择在该社区随访管理的2型糖尿病患者79例为观察组，其中男41例，女38例，年龄41～80岁，平均（62.5±10.6）岁，病程1～20年，平均（5.9±3.6）年;选择同期在该社区随访管理的2型糖尿病患者71例为对照组，其中男37例，女34例，年龄41～80岁，平均（63.1±11.4）岁，病程1～20年，平均（6.2±4.0）年。所有患者均符合2型糖尿病诊断标准，排除合并严重并发症及其他严重疾病，精神异常、接受能力差、无法正常交流等患者。两组临床资料差异无统计学意义（P>0.05）。

1.2  方法

对照组患者予社区常规随访管理，观察组患者实施为期1年的家庭医生式服务，具体如下：①由社区医生与患者签订家庭医生式服务协议，告知患者管理内容，并建立个人电子档案记录;②对患者的年龄、病程、体质指数、文化程度等一般情况、运动情况、饮食情况、相关检测指标、糖尿病基本防治知识和技能的掌握等进行健康评估，制定个体化药物治疗、自我管理目标和管理计划;③定期上门访视：对签约患者进行上门面对面的家庭医生式访视，每月2次，以开展糖尿病知识教育和日常护理指导，指导糖尿病饮食及运动，了解患者血糖控制情况，督促按时用药，嘱其定期监测糖化血红蛋白、尿微量白蛋白等，根据实际情况调整用药方案，每次时间不少于1 h，根据患者病情或需求调整随访次数;对有心理需求的患者可安排心理咨询师进行心理疏导;④群体性健康教育：每月在社区开展一次糖尿病防治知识讲座，发放糖尿病宣教手册和光盘，组织患者参加糖尿病俱乐部学习活动，定期组织糖尿病知识竞赛，开通糖尿病咨询热线，提高患者对疾病的认知水平;⑤预约转诊：对于血糖控制不满意、病情进展、出现严重药物不良反应和发生新并发症患者，优先预约转诊到上级综合医院，并根据其转诊反馈结果再次纳入社区规范化管理。

1.3  观察指标

干预前后采用葡萄糖氧化酶法测定空腹血糖、餐后2 h血糖，采用高效液相色谱法检测糖化血红蛋白;采用糖尿病患者生活质量特异性量表（DSQL）[3]评估两组患者的生活质量，评估内容包括生理、心理、社会关系、治疗4个方面、共24个条目，每个条目1～5分，各条目得分之和为总分。比较干预后两组患者在饮食控制、运动情况、血糖监测、遵医嘱用药、足部护理等方面依从性。

1.4  统计方法

应用SPSS 20.0统计学软件分析数据，计数资料[n（%）]采用χ2检验，计量资料（x±s）采用t检验 ，P<0.05为差异有统计学意义。

2  结果

2.1  两组患者干预前后糖代谢指标比较

干预前，两组患者空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血红蛋白等指标差异无统计学意义（P>0.05），干预后观察组空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血红蛋白等指标均低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。

2.2  两组患者干预前后自我管理情况比较

干预后，观察组患者在饮食控制、运动情况、血糖监测、遵医嘱用药、足部护理等方面依从性高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。

2.3  两组患者干预前后生活质量评分比较

干预前，两组患者DSQL生理维度、心理维度、治疗维度、社会关系维度评分和总评分等差异无统计学意义（P>0.05），干预后观察组DSQL生理维度、心理维度、治疗维度、社会关系维度评分和总评分均低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表3。

3  讨论

糖尿病是一种由遗传和环境因素共同作用引起的代谢性疾病，以血中葡萄糖水平长期升高为基本特征，继而可引起眼、肾、心脏、血管、神经等各种组织的慢性损害、功能障碍。药物治疗、糖尿病患者的行为和自我管理能力、对血糖及其他并发症进行监测是决定糖尿病控制是否成功的关键[4]，因此对糖尿病患者的系统管理显得尤为重要。

2型糖尿病的社區管理是社区卫生服务机构工作的重要部分。传统的方法为社区常规随访管理，除了门诊随访和宣教外，没有专门的医护人员指导糖尿病患者的日常生活行为并跟踪其依从性。家庭医生式服务可弥补这一不足。通过建立家庭医生式服务签约管理模式，社区医生服务团队可对签约患者进行健康评估，根据其实际情况制定个体化药物治疗、自我管理目标和管理计划，并采用定期上门访视、群体性健康教育、预约转诊等多种方式对患者进行糖尿病相关知识宣教，提高其对疾病的认知水平;对患者的饮食、运动、用药、血糖监测及心理进行全方位指导，提高患者自我管理意识，促进其健康行为方式的养成[5-6]。

该文结果显示，干预后观察组糖代谢指标及DSQL生理维度、心理维度、治疗维度、社会关系维度评分和总评分均低于对照组（P<0.05），在饮食控制、运动情况、血糖监测、遵医嘱用药、足部护理等方面依从性高于对照组（P<0.05），与既往相关研究[7-8]结果一致。由此可见，家庭医生式服务可改善社区2型糖尿病患者糖代谢指标及生活质量，提高其自我管理能力。

[参考文献]

[1]  邓宏艳，李一童.北京市海淀区青龙桥社区卫生服务中心开展家庭医生式服务的实践与思考[J].中国全科医学，2015， 18（10）：1145-1149.

[2]  MEADE C，WARD B，CRONIN H.Implementation of a team model for RACF care by a general practice[J].Aust Fam Physician，2016，45（4）：218-222.

[3]  陈培培，娄培安，张盼，等.焦虑与2 型糖尿病患者生活质量的关系[J].中华糖尿病杂志，2015，7（9）：567-570.

[4]  嵇加佳，刘林，楼青青，等.2型糖尿病患者自我管理行为及血糖控制现状的研究[J].中华护理杂志，2014，49（5）：617-620.

[5]  梁欢澜，王运林，罗卓章，等.引入家庭医生式服务开展2型糖尿病管理效果初探[J].华中科技大学学报：医学版，2014，43（4）：471-475.

[6]  刘英杰，王彤，张丹丹，等.北京市城区家庭医生式服务签约糖尿病患者服药依从性影响因素研究[J].华西医学，2017， 32（8）：1168-1172.

[7]  姬云涛，马春芳，王云娥，等.家庭医生式服务对社区2型糖尿病患者血糖、血脂、血压联合达标及生活质量的影响研究[J].中国全科医学，2016，19（19）：2328-2331.

[8]  王雪松，张跃红.家庭医生式服务签约强化管理对2型糖尿病患者的干预效果研究[J].实用心脑肺血管病杂志，2015， 23（6）：153-155.

（收稿日期：2018-11-08）