小柴胡汤对慢性肾小球肾炎患者血清IL-4、IFN-γ、IL-17及24 h尿蛋白量影响

袁小飞

慢性肾小球肾炎(Chronic Glomerulonephritis，CGN)属于自身免疫系统疾病，具有病因复杂、病理类型多样、病程长、病情进展缓慢等特点[1]。CGN临床症状表现为水肿、血尿、蛋白尿等，进行性发展可导致肾功能减退，严重者可发展为肾衰竭[2，3]。目前，临床受限于针对CGN药物相对较少，治疗费用高、疗效不显著、不良作用较大等诸多因素，在治疗上应以采取综合性防治措施，从而防止或延缓肾功能进行性发展、改善或缓解患者临床症状，防治严重并发症，提高患者生活质量[3]。

中医学认为CGN属于中医学“水肿”“肾风”“阴水”等病症范畴[4]。《素问·奇病论》记载：“有病庞然如有水状，切其脉大紧，身无痛者，无不瘦，不能食，食少……病生在肾，名为肾风。”其病因多为患者素体本虚，复感六淫、时疫邪毒，内外合因，导致患者发病，属于阳明经病变[5]。小柴胡汤始于张仲景《伤寒论》，“阳明病，胁下硬满，不大便而呕，舌上白苔者，可与小柴胡汤。上焦得通，津液得下，胃气因和，身敢然汗出而解”，具有疏导、通利三焦气机、助正祛邪作用[6]。因此，本研究在西医综合治疗基础上，探讨小柴胡汤对CGN患者的临床疗效。

1 资料与方法

1.1一般资料选取2016年11月—2018 年5 月我院肾病内科诊断为慢性肾小球肾炎患者80例，按照患者病历号随机等分为对照组与观察组。其中，对照组患者40例，男26例，女14例，年龄24～67岁，平均年龄(46.55±6.42)岁，病程0.45～15年，平均(4.21±3.33)年；观察组患者40例，男18例，女12例，年龄23～68岁，平均年龄(49.61±7.57)岁，病程0.60～15年，平均病程(4.62±4.33)年。2组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2诊断标准参照《肾脏病学》中相关诊断标准[7]：1)起病缓慢，病情迁延时久，病程大于3个月，可伴有肾功能减退、贫血、代谢紊乱等症状；2)可伴有水肿、高血压、蛋白尿、血尿等至少1项症状；3)常因感染而诱发急性肾炎，部分患者可自行缓解，或病情加重。

1.3纳入标准1)符合上述《肾脏病学》中相关诊断标准；2)血清肌酐低于5 mg/dL；3)尿蛋白阳性，尿蛋白量大于150 mg/24 h；4)自愿签署知情同意书。

1.4排除标准1)自身患者免疫系统疾病、原发性高血压者；2)肌酐大于或等于5 mg/dL；3)合并有严重心脑血管疾病者；4)准备妊娠、妊娠期或哺乳期者；5)未能按规定用药，无法判断疗效者。

1.5治疗方法对照组患者给予西医综合疗法，主要包括2个方面：1)饮食上以优质蛋白和低盐饮食为佳，对肾功能减退患者以优质低蛋白高热量饮食为宜，可适当增加碳水化合物摄入，同时避免使用具有肾毒性药物，维持电解质平衡；2)对症治疗，高血压者可口服钙通道阻滞剂、β受体阻滞剂等降压药物，维持血压稳定在120～130/70～80 mmHg，但禁用ACEI与ARB类降压药；水肿者可服用利尿剂至症状消失；合并感染者可静脉滴注抗生素；同时还予以抗凝、改善肾脏微循环等支持治疗。观察组患者在对照组基础上，口服小柴胡汤，处方：柴胡10 g，黄芩10 g，制半夏10 g，党参15 g，生姜3片，大枣5枚，甘草3 g。根据患者病情可适当调整药物剂量及适当加减。1剂/d，2次/d。2组患者疗程均为30 d。疗程结束后，比较2组患者治疗前后的血清炎性因子(IL-4、IFN-γ、IL-17)水平、肾功能[血清肌酐(serum creatinine，Scr)及血清尿素氮(blood urea nitrogen，BUN)水平]，以及24 h尿蛋白量。

1.6评价指标

1.6.1血清指标检测治疗前后，采集2组患者清晨空腹肘静脉血5 ml， 3000转/min离心10 min，分离血清, 于-80℃保存备用。采用酶联免疫吸附方法 (ELISA) 检测血清中IL-4、IFN-γ 、IL-17水平。采用苦味酸法检测患者血清肌酐水平(正常范围：44～115 μmol/L)。采用甲醛强化间接法检测尿素氮水平(正常范围：3.20～7.10 mmol/L)。

1.6.224h尿蛋白定量检测治疗前后，按照要求分别搜集患者24 h尿液，并准确记录尿液总液量。采用双缩脲试剂法测量患者24 h尿蛋白量。

2 结果

2.12组患者血清炎性因子水平比较与治疗前相比，治疗后2组患者的血清IL-4均显著提高，血清IFN-γ及IL-17水平均显著降低，差异有统计学意义(P<0.05)。治疗后，2组患者血清IL-4、IFN-γ及IL-17水平的组间比较，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 2组患者炎性细胞因子比较 (例，

注：与治疗前相比，1)P<0.05；与治疗后对照组相比，2)P<0.05

2.22组患者肾功能比较2组患者治疗前后血清SCr水平的组内比较与治疗后的组间比较，差异无统计学意义(P>0.05)。治疗前后，对照组患者血清BUN水平的组内比较，差异无统计学意义(P>0.05)。治疗前后，观察组患者BUN水平的组内比较，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组患者肾功能比较 (例，

注：与治疗前相比，1)P<0.05；与治疗后对照组相比，2)P<0.05

2.32组患者24h尿蛋白量比较与治疗前相比，治疗后对照组患者24 h尿蛋白量无显著性改变，差异无统计学意义(P>0.05)；而治疗后观察组患者24 h尿蛋白量显著降低，差异有统计学意义(P<0.05)。治疗后，2组患者24 h尿蛋白量比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 2组患者24 h尿蛋白量比较 (例，

注：与治疗前相比，1)P<0.05；与治疗后对照组相比，2)P<0.05

3 讨论

中医学认为CNG病理机制与2个方面有关：1)三焦气机不畅，决渎失职[8]。机体水液代谢是由肺、脾、肾、小肠等脏腑组织协同完成。其中，“肺主宣发，通调水道”，主气的升发和宣散，有升有降，概括为 “上焦如雾”。还具有通调水道功能，若该功能失职，则水液输布、运行、排泄失常，表现为肌肤 “水肿”。 脾主“泌糟粕、蒸津液”，是为升降枢纽，气血生化之源，可概括为“中焦如沤”。脾主运化水湿，若脾虚则运化无力，水湿停聚中焦而成饮、痰，溢于肌肤则为水肿。肾为水脏，主气化，具有排糟粕、尿液的功能，可称为“下焦如渎”。肾脏气化失衡，则水液开合失度，水液代谢障碍，则表现为小便不利、尿多、四肢水肿等。因此，人体水液需要各脏腑功能正常，相互协调、配合才能完成水液的输布与排泄。但肺、脾、肾对水液的代谢还需要三焦气机通畅才能实现。三焦实为机体内水液升降、布散及排泄通道。《素问》曰：“三焦者，决读之官，水道出焉。”三焦不畅，则水道不利，水液输布难以实现。2)湿浊瘀毒蕴结肾[9]。首先，患者脏腑亏虚，则湿浊内停，积水成饮，饮凝成痰，且蓄久则化热，痰热下注于肾，导致小便不利，形成癃闭；痰饮渗于肌肤，则形成水肿；其次，水湿内聚，三焦不畅，气机不通，则气阻血滞。《素问·调经论》记载：“孙络外溢，则经有留血。”因此，“水病可以累血”。因此，气机不畅，水液代谢障碍，形成湿、瘀、毒等病理产物，最终导致CGN。

现代病理研究显示CGN属于免疫性炎症介导的肾小球疾病，与T淋巴细胞功能紊乱密切相关。其中，Th17为CD4+T细胞亚群之一，其分泌的致炎细胞因子IL-17是早期炎症反应的启动因子，并且参与较多的炎症反应及自身免疫性疾病[10]。IFN-γ是由Th2型淋巴细胞生成，是一种主要的致炎性细胞因子，可加重肾小球炎症反应[11]。IL-4由活化的Th2细胞产生，具有一定的抗炎作用，可以促进Th2细胞增殖[12]。正常条件下，机体的Th1与Th2是处于动态的、相对的平衡状态。在不同抗原诱导下，Th1与Th2中的一个亚群功能增强，另一个功能减弱，有利于机体清除抗原，称之为免疫偏移[13]。但当免疫偏移方向错误或持续时间过长时，可导致Th1与Th2平衡被打破，机体攻击因子与防御因子的平衡改变，导致内环境破坏，加重炎症反应[14]。

小柴胡汤源于张仲景《伤寒论》，具有导利三焦，和解少阳之功。“和解”除调和折中之外，还有助正祛邪，使邪从外解，防邪向内传的作用。本研究显示治疗后观察组患者血清IL-4、IFN-γ、IL-17、尿素氮水平较治疗前有显著改善，差异有统计学意义(P<0.05)。治疗后，2组患者血清IL-4、IFN-γ、IL-17、尿素氮水平的组间比较，差异有统计学意义(P<0.05)。治疗后，观察组患者24 h尿蛋白量显著低于治疗前，差异有统计学意义(P<0.05)。结果表明小柴胡汤在改善CGN患者血清炎性细胞因子水平，改善CGN患者肾功能及降低24 h尿蛋白量方面具有显著功效。

综上所述，小柴胡汤可通过促进抗炎性细胞因子IL-4分泌，拮抗致炎细胞因子IL-17与IFN-γ，降低患者尿蛋白量等方式，促进Th1与Th2亚群功能平衡恢复，减轻炎症反应，减轻患者临床症状。因此，小柴胡汤治疗CGN患者具有较高的临床应用价值。