拮抗剂方案新鲜周期胚胎移植影响因素分析
2019-03-26张娟娟凌秀凤李秀玲
张娟娟，董 丽，张 娟，赵 纯，凌秀凤，李秀玲
(南京医科大学附属南京妇产医院生殖中心，江苏 南京 210004)
在体外受精/单精子胞浆内注射(in vitro fertilization/intracytoplasmic sperm injection，IVF/ICSI)治疗中，对控制性超促排卵方案的选择尚无定论。近年来促性腺激素释放激素拮抗剂(GnRH antagonist，GnRH-ant)方案因无提前的垂体抑制、用药时间短、剂量少、方法简便且无用药初期的激发作用(flare-up)、降低卵巢过度刺激的综合征(OHSS)的风险而备受重视。目前国外有50%以上的中心采用该种方案，而国内对于该方案的使用目前仍处于摸索、总结及优化的阶段。本中心在前期的研究中已经发现，拮抗剂方案在低反应人群中的应用，与短方案及微刺激方案相比具有更为理想的临床结局[1]。本研究通过回顾性研究，寻找影响拮抗剂方案新鲜周期胚胎移植临床妊娠率的因素。
1资料与方法
1.1研究对象
选取2015年1至12月期间在本中心行拮抗剂方案并行新鲜周期移植共286例，月经第2d或第3d起用外源性Gn(重组人卵泡刺激素、尿促性腺激素)，B超监测卵泡大小，当卵泡直径直径≥14mm时，或者优势卵泡直径>12mm且血清雌二醇(estradiol，E2)>300pg/mL时开始使用，另外亦可在黄体生成素(luteinizing hormone，LH)>10IU/L、和/或优势卵泡平均直径>12mm、和/或血清E2>150pg/mL时开始使用，开始给予思则凯(0.125～0.25mg/d)，当有1～2枚主导卵泡直径≥18mm时，当晚注射人绒膜促性腺激素(human chorionic gonadotropin，hCG)5 000～10 000IU，36h后行取卵术。所有研究对象均知情同意参加本研究。
1.2临床治疗及分组
获卵后根据患者情况行常规IVF或ICSI，16～18h后观察受精情况，置于37℃、6%CO2、5%O2的培养箱培养72h行胚胎移植术。拟行新鲜周期移植的患者取卵术后常规予黄体酮(40mg肌注bid)行黄体支持。移植后14d测定血清β-hCG，阳性者14d后行B超检查见妊娠囊确定为临床妊娠。按是否临床妊娠分为临床妊娠组及未临床妊娠组。
1.3观察指标
①患者一般情况，包括年龄、不孕年限、身体质量指数(body mass index，BMI)、基础卵泡刺激素(FSH)、基础LH、基础E2、宫腔粘连率(经宫腔镜确诊的宫腔粘连)、重复周期率(既往曾有IVF/ICSI失败史的患者)、原发不孕率、IVF率。②周期治疗经过及疗效，包括Gn时间、Gn用量、扳机日LH上升率(与基础LH相比)、扳机日内膜厚度、获卵数、2PN胚胎数、移植胚胎数。
1.4统计学方法
应用SPSS 19.0统计学软件进行分析，计量资料用均数±标准差(χ±S)表示；多组间采用单因素方差分析ANOVA，两两比较方差齐性时采用两独立样本的t检验，方差不齐时采用秩和检验；计数资料以百分比表示，组间比较采用卡方检验；多因素分析采用Logisitc回归分析法，以妊娠结局为因变量(非妊娠=0，妊娠=1)；以P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1临床资料的比较
在286例资料中，未妊娠者为175例，获临床妊娠111例，临床妊娠率38.81%；按是否临床妊娠分为未妊娠组和妊娠组，两组经t检验及χ2检验结果提示，显著差异组别有：年龄、不孕年限、获卵数、移植胚胎数(P<0.05)；可疑差异组别有：BMI指数、基础E2值、扳机日内膜厚度、重复周期率(0.05≤P≤0.1)；无显著差异组别有：基础LH值、基础FSH值、原发不孕率、IVF率、Gn使用时间、Gn用量(P>0.1)，见表1。
表1 临床妊娠组与未妊娠组一般情况的比较结果(χ±S)
(续上表)
2.2临床妊娠Logistic回归分析情况
将以上P≤0.1组别的项目进行非条件Logistic回归分析，结果显示：临床妊娠组与未临床妊娠组在患者年龄、BMI指数、移植胚胎数均有显著差异(均P<0.05)，见表2。
表2 Logistic回归分析结果
Table 2 Results of Logistic regression analysis
自变量偏回归系数标准误WalsP EXP 下限上限年龄0.7600.0268.7760.0031.0261.134移植胚胎数目-1.015 0.27014.1350.0000.2130.615BMI0.0820.3804.7210.0301.0081.170
2.3临床妊娠年龄再分组分析情况
总结以上两种不同统计学方法分析结果，显著差异组别有年龄、不孕年限、获卵数、移植胚胎数，进一步行Logistic回归分析显示BMI指数可能与临床妊娠结局相关，考虑到不孕年限、获卵数、移植胚胎数、BMI均与年龄相关，按照年龄将患者分为四组：A组<30岁，30岁
表3 临床妊娠不同年龄段组别的比较结果(χ±S)
3讨论
随着多个中心拮抗剂方案使用经验的累积，对于该方案的认识也在逐渐发生变化。从2010年Cochrane数据库报道的Meta分析总结拮抗剂方案有效性不如激动剂长方案，到2016年该数据库更新数据显示，在卵巢反应不良(poor ovarian response，POR)患者的应用中，拮抗剂方案与激动剂长方案相比，流产率和继续妊娠率无明显差异，在正常反应人群中，活产率无明显差异[2-3]。本研究回顾性分析了2015年本中心行IVF/ICSI治疗并行新鲜周期胚胎移植的286例患者的临床资料，需要补充说明的是，2015年本中心对于拮抗剂方案的使用处于探索、总结阶段，前期纳入的患者多为卵巢低反应人群、既往IVF/ICSI失败史，其后逐渐过渡至卵巢正常反应人群、2016年逐渐纳入卵巢高反应人群，故而总体临床妊娠率低于本中心同期激动剂长方案。
对本研究的结果进行总结分析，临床妊娠组及未妊娠组相比，年龄、不孕年限、获卵数、移植胚胎数存在显著差异，而非条件Logistic回归分析显示临床妊娠组与未临床妊娠组在患者年龄、BMI指数、移植胚胎数均有显著差异，分析认为，获卵数在两组间为有差别资料，但并非影响妊娠成功的关键因素；年龄细化分组结果显示，不孕年限随患者年龄的增长而延长，但BMI各组间未见明显差异，且本研究中286例患者中无多囊卵巢患者,但缺乏是否合并代谢性疾病相关资料；平均移植胚胎数受年龄影响，存在偏倚。因而，BMI和年龄可作为两个相对独立的、影响临床妊娠率的因素。
年龄对临床妊娠率的影响并不是新鲜的话题，随着年龄的增长，卵子中过氧化物增加使得卵子中线粒体数量显著减少，卵胞浆内三磷酸腺苷(ATP)的合成下降，胞内钙离子浓度增加，增加了对处于第1次减数分裂静止期的卵子的破坏作用，造成卵细胞染色体异常的几率增加，从而使卵子质量下降，进一步导致胚胎质量下降，降低了临床妊娠率[4]。相比较而言，本研究更关注BMI对妊娠结局的影响。有研究发现脂肪酸是卵子成熟和早期胚胎发育的能源物质[5-6]，胆固醇在排卵和黄体生成过程中出现消耗和聚集的现象[7-8]，肥胖可干扰黄体生成素水平的升高，肥胖患者的黄体生成素脉冲频率增高，而分泌幅度并不增加[9]。因此推测，当患者的BMI过高时，伴发脂代谢异常的可能性大，根据“成人疾病的胎源性学说”，母体的营养状态是影响胎儿发育的重要因素[10-11]。近期研究发现，母亲对胎儿的影响早在配子产生时已经开始[12]。因此，对IVF/ICSI患者，超重尤其是肥胖人群在周期治疗前要加强宣教，强调减重的必要性，及早发现与脂代谢异常相关的基础疾病如糖尿病等。
综上所述，年龄和BMI是影响拮抗剂方案新鲜周期胚胎移植临床妊娠成功的两个关键因素。但本研究作为回顾性分析，难免存在一定的偏倚，故而在今后的工作中需设计随机对照试验。此外，拮抗剂方案的应用效果分析，还需在今后进一步扩大样本量，分析拮抗剂方案在卵巢正常反应人群及卵巢高反应人群中的应用。
