不同部位骨质疏松骨折女性患者肌肉减少症的患病率及相关危险因素分析

胡莉 顾军 刘双庆 李春梅 杨锐生

1.西南医科大学附属医院，四川 泸州 646000 2.南京中医药大学附属南京市中西医结合医院，江苏 南京 210000 3.西南医科大学，四川 泸州 646000

肌肉减少症或肌肉量和功能的逐渐丧失自从它首次被纳入国际疾病分类第十修订版临床修正案以来，近年来受到越来越多的关注[1]。大量的研究表明，肌肉减少症与多种代谢性疾病有关，如糖尿病、类风湿性关节炎(RA)、慢性肾衰竭、充血性心力衰竭和慢性阻塞性肺疾病[2-5]。一些研究表明，这些患者出现肌肉减少症预示着不良后果[6-7]。骨质疏松症也是肌肉减少症的重要危险因素，伴有肌肉减少症和骨质疏松症共同的危险因素和生物学途径[8]。据报道，与正常人群相比，髋部骨折患者的肌肉减少症患病率较高[9]。肌肉减少症和骨质疏松症的联合作用在老年人群中是一个非常严重问题，部分原因是它们更容易跌倒并出现骨质疏松性骨折。最近的一项研究表明，男性骨质疏松症合并肌肉减少症的死亡率显著高于单纯肌肉减少症或骨质疏松症的男性，相比较增加1.8倍[10]。大多数研究评估骨质疏松性骨折患者中肌肉减少症的患病率或影响，但尚未确定相关的危险因素。此外，大多数学者在评估髋部、脊椎骨折和桡骨远端骨质疏松性骨折的发生率也未做相关的危险因素研究；更未评估这些骨折部位及肌肉减少症的患病率。本研究的目的是确定三个主要骨质疏松性骨折患者的肌肉减少症的发生率，并探究这些患者中发生肌肉减少症的危险因素。

1 材料和方法

1.1 一般资料

研究在2015年4月至2017年8月期间，我院50岁以上被诊断患有髋(股骨颈或股骨粗隆间)、脊柱(胸腰椎)或腕部(桡骨远端) 骨折并接受过手术或保守治疗的患者。骨质疏松性骨折定义为由低能量创伤如跌倒引起的骨折，并且检测股骨颈或腰椎L1-4处T值≤-2.5[11]。排除标准：未进行双能量X线吸收测定(DXA)，患有严重精神疾病如痴呆或谵妄，T评分>- 2.5非骨质疏松症；高能量导致骨折如交通事故、高处坠落伤等；有骨骼系统疾病或其他部位疾病如病理性骨折；本次回顾性病例对照研究共纳入112例骨质疏松性骨折患者(43例髋部骨折，41例胸腰椎骨折，28例桡骨远端骨折)。

1.2 身体成分评估

按照制造商的说明(GE Lunar，Madison，WI，USA)，在我院中用单一DXA评估骨密度(BMD)以及脂肪和瘦体量。测量腰椎L1至L4的BMD，股骨颈和总股骨(不包括Ward三角)的BMD。骨矿物质评分的测定基于先前公布的方案。在确定脊柱骨密度评分时，遵循国际临床密度测量学脊椎骨测量工具。评估上肢和下肢瘦肉量(ALM)骨骼肌量。此外，使用附肢骨骼质量(ASM)作为相对肌肉质量的指标，并将其计算为上下ALM除以高度平方(ALM /身高2)的总和。调整后的亚洲人群标准男性<7.00 kg/m2；女性<5.40 kg / m2，而不是西方人群使用的标准男性<7.26 kg / m2和女性<5.45 kg/m2[12]。

1.3 资料采集

两名骨外科医生审查了医疗记录，以确定每位患者的病史、当前职业、日常生活活动、用药史、既往跌倒和骨折发生率；年龄、性别、体质指数(BMI)、糖尿病、高血压、慢性阻塞性肺病、心血管疾病(心绞痛，心肌梗塞)、神经肌肉疾病(帕金森病)、甲状腺疾病(甲亢或甲状腺功能减退症)、骨折部位(髋部和脊柱以及桡骨远端)、慢性肾脏疾病(CKD)和类风湿性关节炎(RA)，对此进行评估以确定这些变量之间以及两组之间的关系(是否是肌肉减少症)。

1.4 统计学处理

t检验或Mann-WhitneyU检验分别用于正态和非正态分布的连续数据检验。χ2检验或Fisher精确检验用于分析正态和非正态分布的分类数据。为了确定肌肉减少症的危险因素，进行多因素Logistic回归分析。使用SPSS for Windows统计软件19.0版(SPSS Inc.，Chicago，IL，USA)进行统计分析。以P<0. 05 为差异有统计学意义。

2 结果

112例骨质疏松性骨折患者中，肌肉减少症患病率为37.5%(42/112)，髋关节骨折为41.8% (18/43)，胸腰椎椎体骨折为 36.7%(15/41)，桡骨远端骨折为32.1%(9/28)。 两组间BMI(P=0.005)，CKD(P=0.002)，RA(P=0.001)比较差异有统计学意义，见表1。

在多变量Logistic回归分析中，BMI、CKD和RA与肌肉减少症的风险增加有关；且差异在统计学上有意义 (P<0.05)，见表2。

3 讨论

本研究的目的是调查不同骨折部位50岁以上女性患者肌肉减少症的患病率，并评估相关的危险因素。结果表明，肌肉减少症在髋部骨折、椎体骨折和桡骨远端骨折的发病率均较高且在髋部骨折患者中发生率更高且更为普遍和多见。BMI、CKD和RA的发病率在两组间差异均有统计学意义 (P<0.05)。

表1 患者的一般临床资料Table 1 General clinical data of the patients

表2 多因素Logistic回归分析结果Table 2 Results of multivariate logistic regression analysis

调整后，多变量回归分析显示，较低的BMI、CKD和RA与骨质疏松骨折及出现肌肉减少症风险增加密切相关；且有显著的统计学意义。

尽管一些发达国家研究报道的髋部骨折发生率近些年在呈下降趋势[9]。然而，亚洲的髋部骨折总数增加2倍，并且在10年的研究期间女性髋部骨折发病率一直出现急剧增加[9]。由于高死亡率、活动性丧失、生活质量低下以及给家庭和社会带来沉重的负担，老年患者的骨质疏松性骨折危害非常严重[13]。尽管大多数危险因素如衰老、跌倒、性别和合并症是不可避免的，但衰老是骨质疏松骨折最重要的生理病理因素，而跌倒是骨折发生最直接影响因素。为了防止跌倒和相关的脆性骨折，肌肉的作用近些年越来越为大家所重视。骨骼肌的质量和强度随着年龄的增长自然而然地减少和下降，并且这种损失特别是在65岁以后加速，容易出现诸如身体残疾，生活质量差和死亡概率增加等不利结果的风险。肌肉减少症，其特征在于肌肉量减少和肌肉功能受损[9]，随着老年人口的增加，肌肉减少症和骨质疏松症变得越来越重要，并且在临床上处于非常重要和常见的病理状态。在骨骼组织中，肌肉和骨骼机械和功能性地相互作用，因此，衰老和各种病理状态同时影响肌肉和骨骼。肌肉减少症被认为是衰老发展的指标和出现老年人丧失独立性主要原因。此外，这种情况与身体残疾增加有关，导致跌倒风险增加。

在本研究中，我们发现所有骨质疏松性骨折患者中肌肉减少症患病率为37.5%(42/112)，与先前报道发生率介于27.9%至37.0%的研究相似[14-15]。有学者报道国内老年妇女肌无力症的患病率的研究中发现41.9%的女性患有髋部骨折，33.9%患有椎体骨折，24.5%患有桡骨远端骨折[16]。这一发现也与我们的发现有非常相似之处，这些患病率的差异可能与年龄或BMI有关。 因为骨质疏松症在老年人群中与肌肉减少症有重要关系，老年人群中老龄化过程同时影响骨骼和肌肉[8]。

我们的研究表明BMI、RA和CKD是骨质疏松骨折及出现肌肉减少症的相关危险因素。重要的是，这些慢性炎症如RA不仅会导致关节和骨质破坏，还会导致骨骼肌肉的强度和质量下降。此外，伴随这些疾病的慢性炎症，体力活动减少，慢性疼痛以及休息期间能量消耗增加可导致RA或CKD过程中瘦体重下降[17]。这最终会加重运动障碍，导致生活质量的快速恶化，并且可能会缩短寿命[2]。一项研究表明，在RA患者和正常体重的女性中，瘦体重丢失的调整OR比对照组高3倍以上(OR，3.41；P<0.05)[18]；同时，肾脏疾病可通过加速肌肉蛋白质分解而导致肌肉萎缩，这可能是由线粒体呼吸功能受损或肌肉线粒体质量减少所介导的[19]。

总之，这是一项评估与不同部位骨质疏松性骨折患者发生肌肉减少症有关的危险因素的研究。根据骨折部位评估肌肉减少症髋部骨质疏松骨折的患病率为41.8%(18/43)，胸腰椎骨质疏松骨折为36.7%(15/41)，桡骨远端骨质疏松骨折为32.1%(9/28)，低BMI、RA和CKD是其危险因素。当然这项研究也有其不足之处。首先，这是一项单一医院回顾性的研究，当选择骨折患者时，可能会引入选择偏倚。其次，本研究未评估功能和步态速度。第三，所有纳入的患者都是女性，因此限制了我们对男性结果的评估。当然后期我们需要一个长期大样本的观察性的研究来确认我们的结果。