从分化到统一：城乡基本医疗保险管理体制的变迁与推进路径

王帅

摘 要：城乡基本医疗保险管理体制整合成为深化医保管理体制改革的共识，随着城乡基本医保管理体制在“城乡分离、地区分割、部门分管”的分化态势下构建，城乡基本医保管理体制整合面临人员转隶不畅、经办机构身份危机、信息化程度参差不齐等诸多障碍。剖析“分化、整合到统一整合”进程中的逻辑障碍，城乡基本医保管理体制的统一需要完善内部治理结构，妥善处理人员转隶，以及在推动经办体制“政事分离”、信息内部联通等方面不懈努力。

关键词：城乡基本医疗保险;管理体制;整合统一

中图分类号：F840        文献标志码：A      文章编号：1673-291X（2019）01-0073-02

改革开放以来，为了建立与市场经济体制相适应的基本医疗保险制度及其管理体系，我国政府一直致力于基本医疗保险管理体制的建立和完善，经历曲折。面对客观存在的体制现状，探寻统一高效的医保管理体制路径，推动医保管理体制改革成为政府部门和学界的研究重点。十三届全国人大一次会议提出了党和国家机构改革方案，明确指出要整合分散的相关职责，组建作为国务院直属机构的国家医疗保险局，这会从根本上弥合城乡医保管理体制的制度性缺陷。因此，对城乡基本医保管理体制改革进行梳理和预设，不失为探寻“整合”适宜路径的重要方法。

一、分化到整合：城乡基本医保政策的变迁及并轨进程

我国基本医疗保险制度的建立和发展经历了较为曲折的过程，在长期的探索和实践中分期分批逐步建立了城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险与新型农村合作医疗保险制度的医疗保险体系，随着三项保险建立而分别形成的管理体制也呈现出二元化与碎片化的特点，并因此饱受学者诟病，理顺其管理体制成为推动城乡基本医疗保险一体化整合的当务之急。

1.两项保险制度“碎片化运行”对比。受户籍制度和城乡二元体制的影响，在城镇和农村分别建立了对应各自政策群体的不同医疗保险管理体制，两者既有共性又存在不同。首先，两项基本医疗保险在缴费机制上虽然都是以个人缴费为主、政府补贴为辅，但仍然存在一定差异，在城镇居民基本医疗保险的政府补贴中，依据不同群体有不同的补助标准，而新农合的政府补贴则对同一区域内群众一视同仁，不同区域间标准不一。其次，对于管理体制而言，两项医疗保险的基金管理机构、统筹层次均不相同。城居保实行地市级统筹，而新农合一般实行县（县级市）统筹。在具体管理部门上也存在不同，劳动与社会保险局下设的医疗保险中心具体负责城镇居民医疗保险的管理和运营，而卫生行政部门所属的农村合作医疗办公室管理负责新型农村合作医疗保险，隶属不同的管理部门让两项制度在整合与统一中存在一定的制度困境。

2.两项保险制度“碎片化运行”困境。两项医疗保险制度建立的政策初衷都是为人民群众的生命健康权利提供制度保险安排，但是因其分割构建、碎片运行的特征，导致政策运行背离政策初衷。从微观的角度看，虽然其在所辖范围内为各自群体提供了力所能及的帮助，但是宏观的角度看，两项政策在法理层面、管理效率等方面仍饱受各方诟病。

3.两项保险制度“一体化并轨”进程。任何一项社会政策的从政策动议到政策出台直至最终政策施行都需要一个政策周期和适应过程，这就为我们研究该政策过程以及评估提供了窗口期，国务院三号文件明确提出整合城乡居民基本医疗保险制度后，各地紧密结合实情制定市级统筹条件下的城乡基本医保整合方案。2017年实质成为整合城乡居民基本医疗保险交接过渡之年，2018年成为城乡居民基本医疗保险制度施行元年。

二、分化到整合：城乡基本医保政策变迁的制度性难题

面对城居保和新农合独立运行中存在的弊端和问题，各地结合本地实际相继制定符合各地实情的指导意见及实施细则，推动城居保和新农合实现快速整合。

1.组织外形化。整合组建统一的管理机构短期内仍存在运行不畅的情况。两者的合并不是简单的办公场所和“两块牌子”的统一，此前由于分别隶属不用的部门导致管理机构各异，在短期内虽然可以快速地将原先城居保和新农合的管理机构整合成全新的城乡居民基本医疗保险管理机构，但是“挂牌容易，运行困难”，在快速组建新机构后，对于衔接中产生的岗位设置、职责分工、新规学习、转岗交流等现实性难题仍然是机构面临的实际问题。

2.人员转隶不畅。机构整合中仍存在人员合理调配、人岗相适问题。妥善处理两项基本医疗保险整合中的人员转隶问题也是理顺管理体制面临的重要问题。城居保和新农合的快速发展过程中形成了庞大的工作人员群体，这部分群体之前各自负责所在保险的登记、经办等工作，既有不同也有共性，现在两部分群体并为一处，涉及到重新合理分配岗位、编制调整、思想转变等问题。而且受到编制的限制，有限的工作人员承担辖区内的参保人的结算、审查和监督工作，压力相当大。

3.经办机构身份危机。尚未形成规范统一高效的标准化管理机制。目前各地医疗保险经办机构承担的工作量普遍较重，经办机构不健全，编制普遍不足且缺少灵活的人才引进和培养机制，导致人员力量经辦能力明显不足，特别是在县一级的经办机构，人员不足现象更为严重，一人身兼数职的现象普遍存在，医保经办机构超负荷运转，可能导致对定点医疗机构医疗费用审核周期长、支付不及时，转外就医审核报销滞留时间长。随着覆盖城乡居民的医疗保险体系推进，保险对象范围不断扩大，医疗保险服务对象将一定程度增加，对目前己不堪重负的医疗保险管理服务系统是极大的考验，制约着医疗保险制度本身的承载力。

4.信息化管理程度参差不齐。统一的信息平台建设面临资金和资源困境。此前，两项基本医疗保险在各自发展过程中分别建立了涵盖目标群体的信息化系统和资源库，由人社部门管理的城镇居民医疗保险，在地市级层面实现统筹，信息管理系统有市级统一管理，而由卫生部门管理的新农合，实行县级统筹，信息系统单独开发，信息与社保部门不共享。涉及到贫困地区的市、县、乡，新农合的信息化建设就更为滞后，由于各级财政困难，投入不足，使各级新农合管理工作的信息化建设较为滞后。

三、分化到整合：城乡基本医保政策变迁的探索性实践

随着国家对社会保险治理能力和治理体系现代化程度的提高以及相关领域机构改革的不断推进，城乡基本医疗保险逐渐摆脱了多头管理、各自为政、重复参保等体制机制性障碍，正在朝着集约化、高效化的一体化改革迈进。在这一过程中，面对着长期以来形成的思维惯性、制度惯性、管理惯性等问题，城乡基本医疗保险仍然要在不断克服各种障碍中逐渐追求其制度效应的目标。

1.有序推进机构整合，完善内部治理结构。按照机构改革总体部署，中央政府整合各项职能成立了医疗保险局，地方在很快时间内就会整合相关部门的职能成立相应的医疗保险厅（局），对城乡基本医疗保险实行统一机构管理，进而形成中央—省—县（乡）三层政府医疗保险管理机构的垂直领导体制。在整合过程中，要从完善内部管理体制做起，合理設置部门、科室，特别要注重部门负责人的选派，督促管理层加强自身的学习，提高对医疗保险的管理能力，有效地利用自身所具备的管理服务资源，统一使用，统一管理，提高办事效率。

2.推动人事制度改革，妥善处理人员转隶。面对冗杂的人员群体，分类对原有工作人员进行分流，将县、乡合管办人员的参公管理改为按事业单位的性质进行管理，同时按照岗位和能力相适应的原则对人员重新评聘，将懂医保、善管理的工作人员择优选聘上岗，对能力不足、不胜任岗位职责的原有工作人员在征求意见的基础上妥善安置。优化队伍结构，形成权责一致、分工合理、决策科学、执行顺畅、监督有力的人员管理体制，促进医保管理和服务效能提升。

3.经办机构管办分离，推动经办业务外包。要积极探索“政府购买服务”治理路径，依靠市场化改革实现经办服务流程再造。医保经办机构作为公共服务提供者，与政府部分的行政机构脱钩，转型成为非营利性的独立法人，推动其实现市场化改革将使其更有效率，从而形成医保筹资与支付的“收支两条线”格局。主管医疗保险的政府部门可以按照市场化运作机制，采取招标方式，把经办服务业务外包给中标的商业保险公司承办，政府聘请第三方评价机构根据中标公司提供服务的数量和质量进行独立评估，在评估的基础上按合同拟订的标准支付费用。

4.建立统一的信息平台，实现信息内部联通。对城乡基本医疗保险进行信息化管理是提高管理效率的重要一环。为了改变各地自建系统的情况，为以后医保实现更高层次统筹奠定基础，中央部门应以这次并轨为契机，制定信息系统全国统一的技术标准。在各地实际操作中，为保证城乡基本医疗保险并轨以后的近期工作，可以先将新农合信息管理系统与城镇居民医疗保险信息管理系统进行有机整合，建立统一的信息管理平台，实现资源共享，实现科学化管理，进而形成针对医疗保险完整的科学信息管理系统。着眼于长期工作的开展，按照全国统一标准开发全新的城乡居民医疗保险信息管理系统，管理系统要覆盖区、街道、社区、医疗机构和合作银行等，要开发适合智能移动终端的软件，借助社会保险卡实现一人一卡、一卡通用，随时随地可以通过移动终端查询个人医疗保险信息和结算进程。

总之，推动城乡医疗保险管理体制整合是“现在进行时”，城乡基本医保由“碎片化”向“一体化”转变，决定了自上而下理顺内部管理体制是优化乃至重塑城乡基本医保制度的重要举措。对于整合过程中可能出现或者已经出现的各类问题及时进行梳理、汇总、总结，是确保城乡医疗保险管理体制更加科学、合理和现代化的保证。

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