外伤性十二指肠破裂二例诊治

李华，庞勇

(重庆市南川区人民医院普外科，重庆 408400)

外伤导致十二指肠穿孔在腹部外伤中，尤其是合并有明确其他脏器损伤时，容易漏诊。腹部闭合伤导致十二指肠损伤约占腹腔脏器损伤的3%～5%[1]。十二指肠因其大部分位于腹膜后、位置较深，且有肋弓保护，故术前诊断困难、漏诊率高，文献报道十二指肠损伤漏诊率为25%～50%[2]。早期诊断尽早手术干预，采用损伤控制外科理念诊治能够降低十二指肠损伤术后并发症发生率和病死率[3]。我科在处理腹部外伤病人过程中发生2例外伤致十二指肠穿孔而发生漏诊病例，现报告如下。

病 例 资 料

例1：病人，男性，32岁，司机，因车祸致方向盘撞击腰腹部，伤后感全腹痛，并逐渐加重。外伤后1 h余于2014年8月9日被送入我院。入院时体检：脉搏87次/min，血压78/50 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，腹肌紧张，全腹部压痛、反跳痛，肠鸣音未闻及。急诊胸腹部CT示：右肺及左肺下叶挫伤；左侧多发肋骨骨折；脾挫伤或破裂可能并腹腔少量积液。血常规：血红蛋白81 g/L。血淀粉酶正常。腹腔穿刺抽出不凝血，入院后急诊在全身麻醉下行剖腹探查，术中见腹腔内大量积血，脾窝处有大量血凝块，脾脏上极完全断裂，伴活动性出血，行脾切除术。继续探查胆总管、胰头无裂伤，后腹膜未见水肿、积液及胆汁样染色，未探查十二指肠。术后14 d病人出现腹胀、下腹痛，腹腔穿刺抽出脓性液体，复查腹部彩超提示腹部脓肿可能。8月27日再次行剖腹探查、腹膜后脓肿引流术，术中见腹腔内大量脓液，右下腹侧腹膜、腹膜后巨大脓腔，向下延伸至盆底，行脓肿切开引流术。术后行消化道造影检查明确为十二指肠破裂。术后强力抗感染、生长抑素抑制肠液分泌、肠外营养支持、脓腔冲洗及体外引流对症治疗。引流液减少后，病人逐渐恢复进食，第30天拔除腹腔引流管。进食后出现腹胀不适，行上消化道造影提示：十二指肠粘连狭窄。病人未进一步处理。

例2：病人，女性，60岁，聋哑人，被行驶的摩托车正面撞击胸腹部后倒地，伤后3 h于2017年11月5日上午8：24被送入我院。入院时腹部CT未见创伤征象。胸部CT示：胸骨柄骨折；双侧多发肋骨骨折。血淀粉酶正常。入院后体检：脉搏76次/min，血压87/55 mmHg，胸前区可见皮肤挫伤及青紫淤斑，双侧胸部轻压痛，胸廓挤压征阳性。上腹部压痛，无反跳痛及肌紧张。以“肋骨骨折”收入胸外科。病人入院后腹部体征逐渐加重，体检见腹部张力高，呈“板状腹”。11月7日转我科急诊行剖腹探查，术中见回肠壁有一处破裂，行修补术。后腹膜明显水肿、呈胆汁样染色，打开十二指肠前腹膜探查见十二指肠降段前壁约有2/3的肠壁断裂，周围组织污染严重，清创后行十二指肠修补，距幽门5 cm处的胃壁用可吸收线作全层间断贯穿交锁缝合，暂时阻断胃十二指肠的通路(术后3周左右可吸收线被吸收，胃十二指肠通路可恢复正常)。距屈氏韧带25 cm处空肠开口，行胃空肠侧-侧吻合。经鼻插入鼻-空肠营养管(双腔导管，近端较粗短，留置于胃腔内；远端较细长，可插入空肠内行肠内营养)，远端超过吻合口，送入远端空肠内作空肠营养管；近端导管穿过胃空肠吻合口逆行插入十二指肠破口附近，作为胃及十二指肠减压管。十二指肠破口处置双腔导管引流。术后第8天病人腹腔引流液增多、呈淡绿色，提示十二指肠瘘，给予加强抗感染、生长抑素抑制肠液分泌、肠外营养支持治疗，保持腹腔引流管、胃管通畅引流减压，间断经引流管侧孔冲洗腹腔。术后3周病人腹腔引流液减少，开始经空肠营养管行肠内营养支持。术后1个月拔胃管，逐渐恢复饮食，无吻合口狭窄等情况，病人痊愈出院。

讨 论

十二指肠大部分位于腹膜后,周围组织解剖结构复杂，损伤早期腹部压痛及反跳痛等体征不明显，缺乏特异性临床体征表现，腹部影像学检查很少见膈下游离气体。大多合并有其他明确的器官损伤，容易漏诊。十二指肠损伤早期诊断困难，容易漏诊，后期处理难度大，手术并发症发生率高且后果严重。王竹平等[4]报告十二指肠穿孔漏诊率达27%。有报道十二指肠损伤的术后并发症可高达50%[5-7]，一旦发生后果严重。

损伤控制外科理念在胰十二指肠损伤处理的应用具有特定的意义，是当前处理该类损伤得到共识的处理原则，可改善治疗效果，减少严重并发症的发生[8]。

因此，对于腰腹部外伤病人，特别是上腹部钝器伤者，有以下临床表现：①右侧腹部疼痛，可向后背放射，或伴有腰部胀痛；②有呕吐血性液体；③腹部平片提示右侧腰大肌显影模糊等临床表现者，需要考虑十二指肠破裂可能[9]。术者应仔细观察病情：①凡是腹部闭合伤，尤其是暴力作用的挤压伤，必须留观至少24 h。留观期间，2 h查体一次，怀疑有十二指肠损伤时可行腹腔穿刺和影像学检查。②十二指肠损伤病人，腹胀是较突出的症状。③腹腔穿刺在腹部闭合性损伤中具有重要的诊断价值；但若腹膜后十二指肠段损伤，肠内容物或气体溢入腹膜后间隙，临床虽然表现为明显上腹部腹胀、疼痛，但腹腔穿刺阳性率不高；故必须强调，腹腔穿刺穿出含有胆汁的消化道液体应考虑十二指肠损伤的可能，穿刺阴性也不能除外十二指肠损伤。④手术医师对任何上腹部损伤的病人，怀疑十二指肠破裂，均不要忘记十二指肠损伤的可能。对术中发现后腹膜有胆汁染色者，后腹膜或右侧结肠系膜水肿、淤血、脂肪坏死和捻发音者，腹膜后十二指肠血肿者，右肾、肝、胰和下腔静脉有损伤者,均应探查十二指肠各段。⑤如作十二指肠探查时，必须作Kocher切口及松解屈氏韧带，才能充分暴露十二指肠各段，并应仔细检查,防止遗漏。⑥探查有十二指肠损伤可疑者，术中可将胃管引入十二指肠球部，经胃管内注入空气或美蓝，如后腹膜有气体或美蓝染色，即可确诊[10]。

高度怀疑十二指肠损伤者应积极行剖腹探查术，剖腹探查结果阴性的手术所带来的并发症发生率和病死率要远远低于延误十二指肠损伤的诊断和治疗所致者[11]。本文报道2例病人均合并有明确的腹腔内脏器损伤，例1第一次剖腹探查见脾破裂，忽视了十二指肠损伤可能。十二指肠大部分位于腹膜后间隙，组织结构疏松，十二指肠漏出物易导致感染、脓肿形成，早期无特异性表现。伤后第14天出现腹部体征，再次手术探查见十二指肠破裂导致腹膜后脓肿形成。本文例2于伤后第3天急诊手术，术中见回肠穿孔，后腹膜水肿、呈胆汁样染色，进一步探查明确十二指肠破裂。

本文介绍的2例，例1由于忽略了十二指肠损伤，导致漏诊，引起了严重并发症，虽然后续经过积极治疗后，病人恢复，但漏诊仍给病人带来了二次手术，后腹膜脓肿和十二指肠狭窄等并发症，增加了病人的痛苦和医疗风险。例2，由于重视对十二指肠的探查，避免了漏诊，病人得到了及时有效救治，预后明显好于第一例病人。虽然我科处理腹外伤合并十二指肠穿孔病人例数不多，但通过本文2例诊治，提醒普外科医师，尤其是基层医院医师，对于腹外伤病人，需警惕十二指肠穿孔，尤其是外伤早期，十二指肠穿孔临床表现和影像学表现不典型时，剖腹探查术中应该仔细探查十二指肠，或术中胃镜检查十二指肠，可减少十二指肠损伤或穿孔的漏诊，并可根据十二指肠损伤的部位、程度，选择手术修补十二指肠，及吻合口附近的有效减压引流，术后营养支持治疗，均是病人痊愈的关键因素。