胰十二指肠切除术中胰胃吻合和胰肠吻合优劣比较的Meta分析

穆青 孙友刚 李鹏 王红卫 何铁英

1新疆医科大学第一附属医院胰腺外科，乌鲁木齐 830011；2独山子人民医院外一科，新疆克拉玛依 838600；3滨州市人民医院心胸外科，山东滨州 256600；4靖江市人民医院普外科，江苏靖江 214500

【提要】 检索1966年至2017年5月间发表的有关胰十二指肠切除术中采用胰胃吻合(PG)和胰肠吻合(PJ)重建术的前瞻性随机对照试验。采用RevMan5.2软件进行Meta分析。共纳入10篇文献，1626例患者，其中PG组824例，PJ组802例。PG组术后胰瘘、腹腔积液、胆瘘、发生率显著低于PJ组，出血发生率显著高于PJ组，差异均有统计学意义，而两组的B和C级胰瘘、胃排空延迟、并发症发生率、病死率的差异无统计学意义。

胰十二指肠切除术(pancreaticoduodenectomy, PD)是治疗胰头及壶腹周围肿瘤的标准术式。目前报道的PD围手术期死亡率已从20%降至<5%，但围手术期并发症发生率仍然高达30%～60%[1-4]，胰瘘发生率在9%～40%[4-8]，胃排空障碍发生率为7%～37%[9-11]。PD中胰胃吻合(PG)和胰肠吻合(PJ)是两种最常用的吻合方式，但何者更优一直存在争议。2007年Wente等[12]报道，PG组和PJ组在胰瘘和并发症发生率方面差异无统计学意义，而2008年Fernández-Cruz等[13]发表的前瞻性随机对照试验(randomized controlled trials，RCTs)结果显示PG和PJ术后胰瘘和并发症发生率分别为4%、8%和23%、44%，提示PG是更安全的重建方式。为此，本研究对近年来发表的RCTs重新进行Meta分析。

一、资料与方法

1．检索策略：以“胰十二指肠切除术”、“胰肠吻合”、“胰胃吻合”、“pancreaticogastrostomy”、“Pancreaticojejunostomy”、“PD”、“RCTs”等为中英文关键词检索Cochrane 图书馆、PubMed(1978-2017)、VIP(1989.1-2017)、Medline(1966.1-2017)、Embase(1966.1-2017)、中国生物医学文献数据库(CMB 1978.1-2017)、中文学术期刊全文数据库(CNKI1989.1-2017)收录的关于PD术使用PG吻合与PJ吻合的前瞻性RCT，检索时间从1966年1月至2017年5月。

2．纳入及排除标准：纳入标准： (1)RCT；(2)诊断为胰头良恶性肿瘤、慢性胰腺炎、壶腹周围良恶性肿瘤行PD或保留幽门的胰十二指肠切除术(pylorus-preserving pancreatico-duodenectomy PPPD)的患者；(3)在PD术中行PJ和PG吻合重建。排除标准：(1)胰腺切除术后未立即行吻合；(2)未签署知情同意书；(3)保留十二指肠的PD；(4)急性胰腺炎或胰腺创伤的PD术；(5)数据重复的试验。

3．主要结局指标：包括胰瘘、腹腔积液、出血率、胆瘘、胃排空延迟及病死率。胰瘘采用国际胰瘘研究小组(international study group of pancreatic fistula，ISGPF)的定义。病死率为术后住院期间或60 d内死亡患者例数与总例数的百分率。

4．统计学处理：采用Cochrane协作网提供的RevMan 5.2统计软件(Cochrane协作网，牛津，英国)进行Meta分析。连续数据以加权平均差(mean difference,MD)和95%置信区间(confidence interval，CI)表示。二分类变量采用相对危险度(relative risk,RR)和固定效应模型进行分析。I2值量化统计不一致性，定义为异质性研究之间的变异百分比，超过50%时被认为具有显著的异质性。当存在显著的异质性，采用随机效应模型对数据进行分析。

二、结果

1．纳入文献情况：共纳入10篇RCTs文献[13-22]，合计1626例患者，其中PG组824例，PJ组802例。各文献间的术式、年龄、性别、症状、胰腺质地、疾病种类等术前临床基本特征差异无统计学意义(表1)。

2．文献质量：由2名评价员根据Cochrane协作网提供的风险偏倚评估工具对纳入的文献质量进行评估(表2)。

表1 10篇文献的的基线特征

注：-：资料不详

表2 纳入文献的质量

3．Meta分析：10篇文献均阐述胰瘘发生率，但Wellner等[17]、Keck等[22]仅提供B、C级胰瘘的发生率，这会导致术后胰瘘(包括POPF A)的整体发生率降低，因此排除了这两篇数据。8篇文献[13-16,18-21]的PG和PJ的胰瘘总体发生率分别是16.6%(99/596)和22.6%(135/597)，PG组显著低于PJ组，差异有统计学意义[RR=0.73，95%CI(0.58～0.92)，P=0.008，I2=22%，图1]。7篇文献[17-22]比较了B、C级胰瘘，PG组和PJ组的B、C级胰瘘总体发生率分别是12.7%(77/603)和19.3%(112/581)，PG组低于PJ组，但差异无统计学意义[RR=0.66，95%CI(0.40～1.08)，P=0.10，I2=60%，图2]。

图1 胰十二指肠切除术中胰胃吻合与胰肠吻合术后胰瘘发生率比较

图2 胰十二指肠切除术中胰胃吻合与胰肠吻合术后B、C级胰瘘发生率比较

8篇文献[13-19，22]阐述了腹腔积液发生率，PG组和PJ组的腹腔积液总体发生率分别是10.6%(78/733)和16.0%(135/597)，PG组显著低于PJ组，差异有统计学意义[RR=0.65，95%CI(0.50～0.86)，P=0.002，I2=45%，图3]。

8篇文献[13，22,15-20]阐述了出血率，PG组和PJ组的出血总体发生率分别是13.8%(97/705)和9.2%(63/681)，PG组显著高于PJ组，差异有统计学意义[(RR=1.44，95%CI(1.07～1.94)，P=0.02)，I2=0%，图4]。

图3 胰十二指肠切除术中胰胃吻合与胰肠吻合术后腹腔积液发生率比较

图4 胰十二指肠切除术中胰胃吻合与胰肠吻合术后出血发生率比较

7篇文献[13-16,19-20,22]阐述了胆瘘发生率，PG组和PJ组的胆瘘总体发生率分别是3.1%(17/557)和5.3%(28/529)，两组差异无统计学意义[RR=0.58，95%CI(0.31～1.06，P=0.08，I2=38%]。但Duffas等[16]的研究中进行扩大切除11例，PG组中出现结肠瘘2例，胆瘘3例，2例PG合并两种类型的瘘。这提示PG组在切除结肠后可能合并胆瘘，影响了PG组胆瘘发生率的分析。若去除该项研究,其余6篇文献[13-15,19-20,22]的PG与PJ组胆瘘发生率为2.3%(11/476)和5.6%(26/461)，PG组显著低于PJ组，差异有统计学意义[RR=0.42，95%CI(0.21～0.84)，P=0.01]。

8篇文献[13-15,17-20,22]、10篇文献[13-22]、8篇文献[13-16,18-21]分别阐述了胃排空延迟、病死率、并发症发生率，PG组与PJ组的差异均无统计学意义 [RR=1.08，95%CI(0.75～1.55)，P=0.67；RR=0.98，95%CI(0.62～1.58)，P=0.94；RR=0.99，95%CI(0.88～1.11)，P=0.83]。

讨论PD是腹部外科最大最复杂的手术之一，尽管临床技术水平和护理水平不断提高，但术后并发症仍然高达30%～60%[1-4]，常见并发症有胰瘘、胆瘘、出血、胃排空障碍、腹腔积液等，其中胰瘘是最难以处理的并发症之一，也是致死性并发症之一。本研究结果显示，PG组的胰瘘总体发生率显著低于PJ组，需要治疗的B、C级胰瘘发生率也低于PJ组。PG胰瘘发生率低的原因可能有：(1)PG吻合口缺乏胆汁和肠激酶，胰酶难以激活；(2)PG术后留置的胃管可以引流大部分胰、肠分泌物；(3)胃后壁与胰腺断端接近，吻合口张力低，吻合口大小选择的空间更大；(4)胃后壁较厚，且营养血管较为丰富，吻合口的血供充足。

本研究结果显示，PG组腹腔积液(包括脓肿和无症状的积液)发生率显著低于PJ组，其原因可能是PG降低术后胰瘘发生，因而降低了腹腔积液发生率；也可能与胰胃吻合口周围空间小液体不易积聚有关。

但本研究中PG组出血率显著高于PJ组。PG出血部位常在管腔内，如胰胃吻合口位置或胰腺断缘，这可能与胰、胃血供丰富、PD患者凝血功能差、食物及胃酸的刺激、电凝后的胰腺切缘暴露在酸性环境中有关。但有文献报道[23]，行PG的出血患者中经胃镜检查证实均为胰腺断缘出血，而非吻合口出血。Wellner等[24]研究同样表明PG术后出血部位均来自胰腺断面。为避免此类并发症，术中应注意不要烧灼胰腺切缘的血管，甚至是渗血点，缝扎是预防出血的可靠保证。管腔外出血率低可能与PG实施过程中胰腺残端一般与胃近端后壁吻合，使得吻合口远离主要的骨骼化血管从而降低了这些血管被腐蚀的风险有关。

本研究中PG组与PJ组胆瘘总体发生率的差异无统计学意义。但删除1篇结肠切除引起的其他类型瘘外，PG组的胆瘘总体发生率显著低于PJ组，因此PG重建术式有降低胆瘘的可能性。其可能与胰肠吻合口距胆肠吻合口较近，而胰瘘的发生势必会增加胆瘘的风险等因素有关。

本研究结果还显示，PG组与PJ组的胃排空功能障碍、并发症发生率、死亡率的差异均无统计学意义，证明PG与PJ具有相似的安全性。

目前已发表的文章中，对于PD中采用PG和PJ对远期胰腺内外分泌的影响研究相对较少。Rault 等[25]报道，52例患者中22例发生严重腹泻，其中PG组的脂肪泻率显著高于PJ组(70.0%比 21.7%)。Jang等[26]报道，PJ比PG更易导致胰腺外分泌不全。Schmidt等[27]随访6年发现，PD术后新发糖尿病明显增多，但PJ组和PG组间无明显差异。张晓剑[28]研究结果也显示PJ组与PG组的术后新发糖尿病发生率的差异无统计学意义(6.06%比6.90%)。因此，PD术中PG与PJ两种吻合术对胰腺内外分泌功能方面的影响目前还难以定论。

尽管理论上PG有很多优势，但有研究还是对PG提出质疑：胃壁血管丰富，术中及术后出血率增高；胃修复能力强，胃黏膜是否覆盖胰管，食物残渣是否阻塞胰管，从而影响远期消化功能和胰腺内外分泌功能；PG改变了胰肠间的自然顺序，且胃酸可以灭活胰腺酶原，并能够使胰腺残端缺血坏死，纤维化，而影响食物消化，造成脂肪泻，甚至营养不良等。因此仍需设计目的针对性强的RCT进一步验证。

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