血清IgG4及联合CA19-9对自身免疫性胰腺炎的诊断价值

乔敏 郭丽君 董丽娜 王俊平

1山西医科大学2015级研究生，太原 030001；2山西医科大学附属人民医院消化科实验室，太原 030012；3山西医科大学附属人民医院中心实验室，太原 030012；4山西医科大学附属人民医院消化内科，太原 030012

【提要】 检测自身免疫性胰腺炎(AIP)、胰腺癌、急性胰腺炎、慢性胰腺炎患者血清IgG4、CA19-9水平，AIP患者的血清IgG4水平显著高于其他胰腺相关疾病(P=0.000)。对AIP及胰腺癌患者进行鉴别诊断，以IgG4>1.95 g/L为界值诊断AIP的敏感度、特异度分别为78.6%、96.4%；以CA19-9<155.72 U/ml为界值诊断AIP的敏感度、特异度分别为92.9%、60.7%；以两者联合诊断AIP的敏感度、特异度为71.4%、96.4%；当IgG4>1.95 g/L或CA19-9<155.72 U/ml时诊断AIP的敏感度、特异度为100%、60.7%。联合检测血清IgG4、CA19-9水平有助于提高对AIP与胰腺癌的鉴别诊断能力。

自身免疫性胰腺炎(autoimmune pancreatitis, AIP)是一种特殊类型的慢性胰腺炎，其发病率极低，约为0.82/10万[1]。我国尚无确切的流行病学资料，但人口基数大，AIP患者的数目不容小觑。AIP以阻塞性黄疸、胰腺肿大伴胰管狭窄、浆细胞浸润及纤维化为主要特点，是一种对激素治疗敏感的胰腺良性病变[2]。AIP临床诊断不易，需与各种胰腺相关疾病相鉴别，尤其是其临床表现及影像学表现均与胰腺癌类似[3]，常常被误诊为胰腺癌而行不必要的手术治疗，故正确诊断至关重要。血清学作为一个实验室检查，操作简便，对患者创伤小，在临床中易于开展。目前国内外有很多研究表明，血清IgG4的增高对AIP有较好的诊断价值，但其敏感度及特异度在各研究中差异较大，且临界值并不统一，是否适用于我国人群尚不明确。血清CA19-9对胰腺癌的诊断有很好的预测作用。为此本研究探讨IgG4联合CA19-9检测对AIP与胰腺癌的鉴别诊断价值。

一、对象与方法

1．研究对象：收集山西医科大学附属人民医院消化科2015年12月到2017年6月间诊治AIP、胰腺癌(PC)、急性胰腺炎(AP)、慢性胰腺炎(CP)患者的临床资料。AIP确诊依据2012年我国自身免疫性胰腺炎共识意见[4]，PC确诊依据病理学检查，AP确诊依据2015年中国急性胰腺炎多学科(MDT)诊治共识意见(草案)[5]，CP确诊依据2012年我国慢性胰腺炎诊治指南[6]。

2．血清IgG4、CA19-9水平检测：使用免疫散射比浊法测定血清IgG4(BNⅡ系统)，使用发光免疫法测定血清CA19-9。对多次住院的患者，只提取第一次住院的资料。

二、结果

1．一般资料：共收集122例胰腺相关疾病患者，其中AIP 14例、PC 28例、AP 61例、CP 19例。4组患者的年龄分布分别为67(53.5～70)、66(63～74)、56(39～82)、45(40～60)岁；男性占比分别为42.9%、67.9%、60.7%、84.2%，差异均无统计学意义。

2．各组患者血清IgG4和CA19-9水平及鉴别诊断胰腺疾病的价值：AIP、PC、AP、CP组患者的血清IgG4水平分别为3.3(1.65～4.5)、0.3(0.2～0.58)、0.3(0.13～0.5)、0.3(0.1～0.65)g/L；CA19-9水平分别为35.69(19.03～84.06)、247.43(34.35～584.04)、25.03(12.80～63.07)、17.85(8.03～22.82)U/ml。AIP组患者血清IgG4浓度显著高于其他3组，差异具有统计学意义(P=0.000)，而其他3组间差异无统计学意义。AIP组患者血清CA19-9水平显著低于PC组，差异有统计学意义(P<0.05)，而与AP组及CP组的差异无统计学意义。

血清IgG4、CA19-9及两者联合检测的ROC曲线见图1，取IgG4>1.95 g/L、CA19-9<155.72 U/ml为最佳临界值的ROC曲线见图2。以往文献多采用IgG4>1.35 g/L作为AIP诊断临界值，本研究以IgG4>1.95 g/L为临界值，特异度从89.3%提高到96.4%，若以IgG4>1.95 g/L联合CA19-9<155.72 U/ml诊断AIP的敏感度为71.4%(表1)。

表1 血清IgG4、CA19-9单项及联合检测对AIP和胰腺癌的鉴别诊断性能

图1 血清IgG4、CA19-9及联合检验的ROC曲线

图2 血清IgG4、CA19-9最佳临界值时的ROC曲线

讨论IgG4是IgG中含量最少的一个亚型，由浆细胞分泌，主要分布于血液中，在不同的自身免疫性疾病中会不同程度地增高。2001年，日本学者Hamano首次提出血清IgG4在AIP中的应用价值，当血清IgG4以1.35 g/L为临界值时，用于鉴别胰腺癌的敏感度和特异度分别为95%和97%[7]。一项有关血清IgG4鉴别诊断AIP与胰腺癌的Meta分析表明，IgG4诊断AIP的阳性率为74%，鉴别诊断AIP及胰腺癌的特异度为93%[8]。但也有研究认为IgG4对AIP的预测价值不高[9]。本研究结果表明，AIP组患者血清IgG4水平较高，与胰腺癌组、AP组及CP组相比差异均有统计学意义。IgG4在AIP与其他胰腺疾病的鉴别中均有一定价值，IgG4显著增高要高度怀疑AIP。由于AIP极易被误诊为胰腺癌，且治疗方式迥异，对患者影响巨大，进而对二者的鉴别诊断尤为重要。本研究以IgG4>1.95 g/L为临界值，其敏感度为71.4%，特异度为96.4%，特异度较国外最常使用的临界值1.35 g/L时的特异度高，且未降低敏感度。

自1983年Delvillano等将CA19-9作为胰腺癌相关肿瘤标志物应用于临床以来，其对胰腺癌的诊断价值越来越受到重视。因AIP常常与胰腺癌难于鉴别，有一些学者开始关注IgG4与CA19-9联合诊断。本研究结果显示，CA19-9鉴别诊断的特异度较低，但敏感度较高，且与IgG4低临界值联合应用时可显著提高诊断的特异度，达到与本研究较高界值相同的诊断效能。

2014年van Heerde等[10]的研究表明，当IgG4>1.0 g/L且CA19-9<74 U/ml时，鉴别诊断胰腺癌的敏感度达94%，特异度达100%。Chang等[11]的研究表明，当IgG4水平>2.8 g/L且CA19-9<85 U/ml时，鉴别诊断胰腺癌的敏感度为68.9%，特异度达96.9%。本研究结果显示，当IgG4>1.95 g/L或CA19-9<155.72 U/ml时的诊断敏感度提升到100%，表明当在临床上高度怀疑AIP时，可同时参考CA19-9值，以加强筛选能力。

本研究也存在一些不足：(1)样本量有限，需要进一步扩大样本量进行验证；(2)AP及CP患者的血清IgG4值增高时能否会发展为AIP或者是否有合并IgG4相关性疾病的风险，仍需进一步随访；(3)部分患者可能同时合并AIP及胰腺癌，是否会限制血清IgG4及CA19-9在二者之间的鉴别效能有待进一步考证。

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