洪善贻教授治疗乳腺癌内分泌治疗副反应经验

陆 宁，徐央波，施 航，董 晶，史国军

（浙江省宁波市中医院，浙江 宁波 315010）

《丹溪心法》是丹溪弟子门人根据其学术思想、临床经验及平素所述纂辑而成，全面反映朱丹溪治疗杂病的经验，是后世治疗杂病的重要学术参考，故有“杂病宗丹溪”的说法［1］。而心法中治疗郁证的越鞠丸，治疗阴虚火旺的大补阴丸，治疗筋骨萎软、足膝疼痛的虎潜丸、二妙丸可谓是反映丹溪治疗杂病最经典的传世名方。

洪善贻（1941—），是第三批全国名老中医药专家学术经验继承工作指导老师，浙江省名中医，从事中医医疗、教学、科研工作50余年，师承钟一堂先生，擅长治疗肿瘤及内科杂病。在乳腺癌治疗中，推崇丹溪先生的学术理论，特别在中医具有着力点的乳腺癌内分泌治疗相关副反应的中医治疗中，多运用《丹溪心法》名方于临床，常有不意之效。笔者跟师多年，时常受洪老点拨，体会文载，以敕同道。

众所周知，近年来乳腺癌发病率逐年上升，目前是女性中发病率最高的恶性肿瘤［2］，严重威胁女性的生命健康。而对于激素受体阳性的乳腺癌，内分泌治疗是最重要的治疗手段之一［3］，但内分泌治疗在延长乳腺癌患者生存期的同时，也带来许多相关并发症，其中发生率最高的并发症为：潮热、关节疼痛、抑郁、失眠、疲乏、咽喉不适等［4］。 因此，改善内分泌治疗带来的副反应关系到乳腺癌患者的生活质量与治疗效果。

1 越鞠丸之于抑郁、失眠、咽喉不适

越鞠丸可见于《丹溪心法》中的《六郁五十二》及《妇人八十八》篇，“越鞠丸解诸郁，又名芎术丸”。丹溪先生认为：“气血冲和万病不生，一有怫郁，诸病生焉”“苍术、抚芎，总解诸郁，随证加入诸药”［5］。 洪老认为，得乳癌之妇人，春秋多在半百之岁左右，此时肾气渐衰，阴阳渐亏，妇人本就较男子易多思虑，多气郁，且正处于上有老要侍，下有小要养，工作生活千头万绪之时，此时患疾，心情怫郁乃人之常情，内分泌治疗之药又多会加重抑郁、失眠之症，诸因叠加，故苦于此。丹溪先生所谓六郁，乃“气、血、痰、火、湿、食”。六郁中以气郁为主，气郁可致血、痰、火、湿、食诸郁，越鞠丸以香附行气解郁为君，治气郁，川芎治血郁，苍术治湿郁，栀子治火郁，神曲治食郁，气滞湿聚消散则痰郁自消。洪老还认为乳癌内分泌治疗引起的抑郁、失眠等症多为气郁与精血亏虚共同作用，故在疏肝解郁之时需要养血、填精、安神并用，方能求其全功。且洪老常常告诫笔者，丹溪先生所谓的郁证并非目前所谓的抑郁之病，郁证范围广，内分泌治疗所致的抑郁、失眠只是六郁中的一部分内容，且越鞠丸注云统治六郁，然少有人一时而六郁全，须知丹溪先生立方之义，不可死板拘泥，相其病在何处，酌量加减，贵在调理气机尔！

若患者情绪低落、沮丧、胸膈痞闷等症较重，需重用香附，酌情加柴胡、青皮、佛手、郁金、合欢花、木香、枳壳疏肝解郁、理气和中之品，取丹溪高徒戴思恭“郁病多在中焦”之义。若失眠重，洪老喜欢加用定志丸，石菖蒲、远志、茯苓、人参，酌情可加枣仁、柏子仁、五味子、夜交藤之品，养心补血安神。洪老还认为，药物治疗只是改善情志的一种手段，心理调摄也极为要紧，故每在处方之前必详细询问患者病史、个人家庭生活情况，不厌其烦倾听患者之诉苦，让患者充分认识乳腺癌为慢性病而非绝症之最新观念，解除她们的恐惧及不安，常叮嘱患者：“积极面对，合理治疗，善食重息，适当运动，回归社会。”

至于内分泌治疗引起的咽喉不适，洪老常常告诫我们“喉中有物，咯不出，咽不下，此是老痰，按痰气搏结于咽喉论治，常在越鞠丸的基础上加用全瓜蒌、桔梗、杏仁、连翘、二陈之品，且常嘱咐患者加姜汁以佐使，并鼓励轻言多饮，保持咽喉湿润。

2 大补阴丸之于潮热

大补阴丸，在《丹溪心法》中称大补丸，可见于《丹溪心法》中的《咳逆三十一》及《补损五十一》篇，“降阴火，补肾水”“去肾经火，燥下焦湿，治筋骨软。气虚以补气药下，血虚以补血药下，并不单用”是原方的主旨［5］，《医宗金鉴·删补名医方论》认为：“是方能骤补真阴，承制相火，较之六味功用尤捷”［6］。洪老认为潮热是乳腺癌患者内分泌治疗后常见之症状，天癸受损，肾之阴阳俱被药物所扼，肾阴亏虚，虚阳外浮，故见之。若夜间重者乃卫阳行于里，体内阳气更胜所致，肾虚证多见，尤以阴虚为主。治疗需予滋补肾阴，降火退热为主。丹溪先生之大补阴丸补肾水，制龙火，体现其“阳常有余，阴常不足”之思想，方用熟地黄、龟板为君滋阴潜阳，壮水制水，即所谓培其本为君，且两者为血肉有情之品，用量较大，骤补真阴；黄柏、知母苦寒泻相火以坚阴，即所谓清其源；猪脊髓、蜂蜜为丸，血肉有情之品，填精益髓。目前临床中汤剂一般不以猪骨髓、蜂蜜佐之，可视患者情况改用鳖甲等代用；若潮热重，甚至骨蒸潮热，可加用青蒿、地骨皮；若口渴、咽干阴虚津亏重者，可加天冬、麦冬、石斛之类。

3 虎潜丸、二妙散之于关节疼痛

虎潜丸可见于《丹溪心法》中的《补损五十一》篇：“治痿”；二妙散可见于《丹溪心法》中的《痛风六十三》篇：“治筋骨疼痛因湿热者，有气加气药，血虚者加补药，痛甚者加生姜汁，热辣服之”［5］。丹溪先生在《格致余论》［7］载：“痛风者，大率因血受热已沸腾，其后涉冷水或立湿地……寒凉外搏，热血得寒，汗浊凝滞，所以作痛。”洪老认为：内分泌治疗疗程长久，多在5～10年，患者常苦于骨质疏松、关节疼痛、筋骨萎软等症，主因还是由于药物损害引起的肝肾不足、阴虚内热，属于“骨痿”“骨痹”范畴，主要责之肾［8］。由于内分泌药物治疗不能骤停，因此只可服药减轻其伤害，以补肝肾、强筋骨、祛夹症为主。虎潜丸立意与大补阴丸相似，去其猪骨髓、蜂蜜，加以锁阳、虎骨、白芍、干姜、陈皮，滋阴降火、强壮筋骨，重在养肝补血、强筋健骨之力，且补而不滞。若患者疼痛重，洪老多酌情加用独活、乌药、夏天无、威灵仙、乌梢蛇等；夹湿夹火加用二妙散、桑枝、秦艽；夹痰加用二陈辈、苍术、南星并嘱药中加姜汁；夹瘀多加用四物为底，川牛膝、桂枝、地龙之品。

4 治疗兼症

洪老认为乳腺癌内分泌治疗所导致的副反应本质为肝肾亏虚、气机郁滞，但临床症状多样，最常见夹湿、夹火、夹痰、夹瘀。湿多为素体体质湿重或脾胃亏虚，运化水湿失常，用药中最常用苍术、白术。洪老常告诫我辈：外湿以表散，羌活胜湿之类；内湿以淡渗，五苓散之类，且苍术治湿，上中下皆可用；下部湿可用升麻提而化之，而内分泌治疗所夹之湿多为内湿。夹火，火分虚实，火郁当发，轻者降之，重者升之，实火泻之，黄芩、黄连、黄柏、栀子之类；虚火补之，内分泌治疗所夹之火多为虚火，养阴则火自降，黄柏、生地黄、龟板之类。夹痰，洪老推崇丹溪先生“百病皆由痰作祟”之观点，认为人上中下有块者，多为痰，妇女乳房多结节，且内分泌治疗后多见咽喉部异物感，多为痰作祟，治疗上每每以二陈为底，南星、苍术、白术亦常用，喉中异物常用瓜蒌、杏仁、桔梗等。四物汤为洪老治疗夹瘀最常用之方，并注重理气，气机通畅、气血充和则血瘀自除。

5 医案举隅

患者，女，62岁，退休教师，2018年10月12日初诊。主诉：右乳癌术后2年，潮热盗汗1年。患者2年前体检发现右乳肿块，行手术治疗，术后病理：浸润性导管癌，3 cm×3 cm，ER （＋），PR （＋），Her（－），腋下淋巴结未转移，术后完成8个疗程辅助化疗后即开始口服“阿那曲唑”片，每日1 mg进行辅助内分泌治疗至今，复查未见肿瘤复发征象，口服“阿那曲唑”片后患者逐渐出现潮热，午后及夜晚为甚，最多时一日自感10余次，程度不断加重，测体温正常，夜间盗汗，甚至汗湿衣衫，出汗后易醒，醒后难寐，情绪低落，不愿与人交流，近半年来腰膝常感酸痛，上下楼时膝关节酸痛较明显，体力大不如前。既往有慢性咽喉炎病史30年。刻诊：形体消瘦，神疲懒言，语调低落，潮热盗汗，夜寐困难，腰膝酸疼，纳食不香，二便正常，舌红少苔，脉沉细。中医诊断为乳癌病，属肝肾阴虚兼郁证，治以补益肝肾、解郁退热。予虎潜丸合越鞠丸加减。处方：黄柏 15 g，龟板 50 g，知母 15 g，熟地黄 30 g，陈皮 9 g，白芍12 g，锁阳 12 g，鳖甲 30 g，地骨皮 15 g，青蒿 15 g，干姜 5 g，香附 15 g，川芎 12 g，当归 12 g，威灵仙18 g，瓜蒌仁 12 g，生晒参 15 g，白术 15 g，神曲 12 g，远志15 g。28剂，每日1剂，水煎服分2次口服。嘱其适当运动，保持心情愉悦。

2018年11月9日再诊：诉服药1周后潮热程度开始缓解，次数减少，目前每日大约3～4次，夜间盗汗明显减少，睡眠改善，情绪逐渐稳定，腰背酸痛减轻，但膝关节仍酸痛，大便干涩，咽喉部仍有异物感，舌红苔薄白，脉沉细。仍治以调补肝肾、解郁退热，在原方基础上去干姜，改瓜蒌仁15 g，加杜仲15 g，炙狗脊 15 g。28剂，每日 1剂，水煎服。嘱其频小口饮水，保持咽喉湿润。

2018年12月7日三诊：患者服上方后，潮热盗汗持续减轻，每日潮热2～3次，多在午后及晚间，偶有轻微盗汗，不影响睡眠，情绪正常，腰痛已愈，膝痛减轻，二便正常，咽喉异物感减轻，舌红苔薄白，脉沉。效不更方，又守方28剂后，随访潮热盗汗偶发，程度轻微，不影响生活和睡眠，情绪稳定，腰背酸痛未发。

按：本案患者绝经后妇女，初诊时乳癌术后2年，内分泌治疗1年余，潮热盗汗1年，夕夜为甚，影响睡眠，且情绪低落，腰膝关节酸痛，此乃常见之乳腺癌内分泌治疗后之副反应，患者苦之。洪老认为，此乃肝肾亏虚、阴虚内热、气机郁滞之候，方以虎潜丸合越鞠丸加减。患者兼症较多，然万变不离其宗，以补肝肾、强筋骨、养阴血、解气郁为旨。洪老认为：龟板为阴中之至阴，滋阴降火之圣品，故重用龟板、鳖甲等血肉有情之品，滋阴潜阳，补益肝肾。患者二诊时已诉诸症减轻，但大便干涩。考虑药热之故，故去干姜之辛热，加用杜仲、狗脊，加强补益肝肾、强腰膝之力。守方后患者诸症终得以明显改善。

6 小 结

洪老春秋虽已耄耋，然与时俱进，法古而不泥古，常叮嘱我辈为当代中医者需胸怀古今，既要精研经典，深求古理，以厚根本，又要通古博今，勤学不倦，追踪医学之最新进展，以不致偏颇。乳腺癌内分泌治疗虽然会有各种副反应，但又是目前激素受体阳性乳腺癌患者的主要治疗手段之一。因此作为现代中医师必须对其有深入的认识，洪善贻教授准确把握乳腺癌内分泌治疗所导致的副反应的病因病机、证候特点，巧妙运用《丹溪心法》中的经典名方治疗，可谓古方今用，妙不可言矣！