微创与加速康复外科理念下胰腺癌围手术期的营养管理

吴 栋，展翰翔，王 磊，胡三元

(1.山东大学齐鲁医院，山东 济南，250012；2.山东第一医科大学第一附属医院)

胰腺癌严重危害人类健康，被称为“癌中之王”。由于生活方式及饮食结构等的改变，我国胰腺癌发病率呈现不断升高的趋势。最新数据显示，中国胰腺癌发病率占所有恶性肿瘤的第8位，5年生存率仅为7.2%[1-2]。手术切除是胰腺癌综合治疗中的重要环节，但传统开放手术创伤较大，围手术期往往需要较长时间禁饮食，不利于患者的早期康复。随着微创技术的进步与发展，腹腔镜胰腺手术得到广泛开展[3-4]，但胰腺手术客观上存在难度较大、病情复杂、术后并发症多的特点，因此与其他外科专业相比，加速康复外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)理念在胰腺外科中的应用与推广相对滞后。同时，临床工作中可以观察到，胰腺癌患者往往合并营养不良[5]，癌性恶病质是晚期胰腺癌死亡的主要相关因素[6]，营养支持理念在胰腺外科中逐渐得到重视与实践。越来越多的研究证实，围手术期合理的营养支持可改善预后，使患者真正从微创手术中获益[7-9]，实现早期康复。本文集中探讨在微创与ERAS理念下营养支持治疗在胰腺癌中的综合应用。

1 术前营养评估及干预

1.1 常见的评估方法与指标 规范的营养评估是围手术期营养管理的首要环节，合适的营养评估工具必不可少，临床上常用的营养筛查工具主要有4种：(1)营养风险筛查量表(nutritional risk screening 2002，NRS-2002)：此量表是欧洲肠内营养学会推荐的营养风险筛查方法，具有简单、实用的特点，适于住院患者[10]。(2)患者自评主观全面评定量表(patient-generated subjective global assessment，PG-SGA)：PG-SGA量表的内容包括详尽的身体评估参数及病史资料，是美国肠内肠外营养协会推荐的临床营养评估工具[11]。(3)营养不良通用筛查工具由英国肠内肠外营养协会多学科营养不良咨询小组提出并推广，多用于评定因功能受损所致的营养不良[12]。(4)微营养评定量表则主要用于65岁以上老人的营养风险筛查[13]。其中NRS-2002、PG-SGA 均可作为独立预测指标，评估营养不良患者预后。PG-SGA专门针对肿瘤患者设计，但其在整体评估上主观性较强，且操作相对复杂[11]，影响了其在胰腺外科临床实践中的广泛应用。经循证医学证实，NRS-2002在预测营养风险与临床结局方面具有明显优势，是中华肠内肠外营养协会推荐用于住院患者营养风险评定的首选工具[14]。

肌肉消耗(sarcopenia或muscle wasting)是引起与加剧癌性恶病质的中心环节，肌肉质量及强度的监测在术前营养评估中逐步得到重视。CT及磁共振技术可准确区分人体的肌肉、脂肪组织，是用于评估肌肉质量的首选方式。双能X线吸收法、生物电阻抗分析法及上臂围与皮褶厚度测量等方法的准确性及敏感度稍差，但费用较低，操作相对简便，也是肌肉质量与体脂含量的常用评估方式[15]。

术前营养支持对营养不良的患者意义重要，对于何时开展术前营养治疗，国际胰腺外科研究小组提出以下推荐意见：(1)6个月内有超过15%的体质量减轻；(2)身体质量指数(body mass index，BMI)<18.5 kg/m2；(3)NRS-2002营养风险评分>5分或主观全面评定为C级；(4)在无肝肾功能障碍的前提下，血清白蛋白指标<30 g/L。如果以上标准中有一项符合，就需要认真考虑术前营养支持治疗[9]。在笔者所在中心，胰腺癌患者常规进行NRS-2002营养风险筛查，这是一种简便、可行的术前营养评估方法。

1.2 营养状况与预后 在临床工作中能观察到，术前营养状况对患者预后具有一定的预测作用。Pausch等的研究指出，BMI过低的患者行胰十二指肠切除术(pancreatoduodenectomy，PD)后并发症发生率及90天死亡率更高(P=0.048)；而腹壁脂肪层较厚的患者术后严重腹腔感染的发生率相对较低(P=0.047)，长期生存率明显优于对照组(P=0.016)[16]。预后营养指数(prognostic nutritional index，PNI)由日本学者Onodera提出，依据的是血清白蛋白、淋巴细胞计数两个指标[17]。PNI最早用于评估胃肠外科患者的术前营养情况及免疫状态，近年逐渐成为判断恶性肿瘤患者营养与预后的新指标[18]。Kanda等进行的一项涵盖286例患者的回顾性临床研究证实，较低的PNI指标(并非只是单纯的低白蛋白血症)是胰腺癌患者术后生存不良的独立危险因素，术前低PNI、低BMI均与术后胰瘘的发生独立相关[19]。韩国学者Lee等的研究显示，初诊时PNI指标小于49.5的患者，其中位总生存期较PNI更高的患者显著缩短，PNI≤49.5是中位生存期缩短的独立预测指标，尤其在可切除及已出现远处转移的胰腺癌患者[20]。因此，对于术前经评估需进行营养干预的胰腺癌患者，应积极进行营养支持治疗。

1.3 术前营养支持方法与目标 严重营养不良的筛査与纠正对促进患者术后快速康复具有重要意义。肠内营养符合人体生理，具有方便、费用低廉的特点，可通过经口进食或经鼻肠管等途径给予，因此可作为首选。当使用鼻肠管途径进行营养支持时，不仅需要注意合适的输注速度(由慢到快，由20 mL/h开始，逐渐增至100～120 mL/h，并根据患者耐受性动态调整)与温度(37℃左右为宜)，还需遵循由低浓度逐渐过渡至全浓度的原则。恶性肿瘤患者静息能量消耗较高，胰腺癌患者尤甚[21]，理想的能量供给应为每日实际消耗的1.25～1.5倍，同时多数患者合并食欲下降、恶心、呕吐等症状，因此当仅通过肠内营养不足以完成营养支持目标时，需采用“逐级递进式”辅助肠外营养。肠外营养推荐通过中心静脉输入，每日能量供给的总目标值为15～30 kcal·kg-1·d-1，氮量供给0.15～0.2 g·kg-1·d-1，糖脂比例推荐为1～2：1[22]。但在临床工作中，患者的疾病进展程度、临床表现等综合情况往往更加复杂，对于计划行微创手术治疗的胰腺癌患者，目前尚缺乏循证医学证据支持需要常规应用肠内营养或联合肠外营养支持。欧洲ERAS指南仅对重度营养不良的患者给出了术前营养支持方案，并不建议PD前常规应用营养支持[23]。对体重下降不严重(5%～10%)尚可承受手术的部分患者，如进行全面的术前营养管理，可能会由可切除状态发生进展，错失根治性切除或微创手术治疗的时机。因此需要结合患者的实际情况，制定治疗计划时全面评估、综合考量[24]。另有最新研究提示[25-26]，术前给予患者积极的体力锻炼指导，有助于减少患者肌肉消耗，对改善预后具有一定意义。

2 术后营养支持

2.1 营养支持方式的选择 合理的术后营养管理能降低胰腺癌手术并发症发生率，利于患者的早期康复。目前胰腺术后营养支持策略仍存在较多争议，主要集中在肠内营养建立的时机与方式。ERAS理念提倡早期尽快建立肠内营养，从而保护肠道黏膜屏障，防止肠道菌群移位，促进胃肠蠕动恢复，调节胃肠道激素分泌。欧洲ERAS委员会推荐自术后3～4 d开始由流质饮食逐渐过渡至正常饮食[23]。但对于存在消化道重建的胰腺癌手术，尤其PD，吻合口需要一定时间的生长愈合[27]。Perinel等针对PD后肠内营养的早期建立设计了一项多中心随机对照试验，将早期经鼻肠管建立肠内营养的患者(n=103)与行全肠外营养(n=101)的对照组进行对比，发现术后并发症发生率显著增高(64.4% vs. 7.5%，P=0.040)，其中术后胰瘘发生率(48.1% vs. 27.7%，P=0.012)，尤其B/C级胰瘘发生率(29.4% vs. 13.9%，P=0.007)明显上升。因此，该研究不推荐PD术后较早应用肠内营养代替全胃肠外营养。目前尚缺乏大样本量的循证医学证据证实腹腔镜或机器人手术下胰肠吻合等消化道重建效果优于开放手术[28]，对于尚未度过学习曲线的术者，腹腔镜下胰腺癌术后胰瘘等发生率较高[29]，因此胰腺癌腹腔镜手术后肠内营养的建立，同样需要循序渐进。同时需要注意的是，在都遵循ERAS策略的前提下，不同中心所报道的饮水进食的时机仍存在差异[30-31]，而且与各类指南中推荐的路径也有较大出入，表明在胰腺癌微创手术临床实践中，不能死板套用指南，仍需结合实际情况。

2.2 特殊情况下的营养支持 术后胰腺外分泌功能不足(pancreatic exocrine insufficiency，PEI)是指分泌的胰酶量不足以维持正常的消化。胰腺癌术后发生PEI非常普遍，最常见的症状为脂肪泻，术后PEI的机制包括胰腺组织的损失，胃肠道激素分泌失调等[32-33]。近年，PEI的诊断与治疗在胰腺外科中逐渐得到重视，胰酶替代疗法已成为胰腺癌术后患者营养管理的重要环节[34]。胰酶替代疗法的作用在于补足缺乏的胰酶，改善消化不良症状，维持体质量，进而提高生活质量。国际胰腺外科研究小组推荐胰酶替代疗法从每顿正餐服用40 000～50 000单位脂肪酶开始，每次小食加服10 000～25 000单位，同时根据治疗效果调整剂量，必要时加用胃酸分泌抑制剂。目前有多种胰酶制剂获批上市，临床医师需根据患者的临床反应与饮食习惯予以指导[9]。

功能性胃排空障碍又称胃瘫，是胰腺癌术后较常见的并发症，PD术后功能性胃排空障碍发生率为7%～41%[35]。功能性胃排空障碍具有一定的自限性，其处理一般采用保守治疗，营养支持在其中尤为重要[36]。营养支持的途径首选肠内营养，可通过术中预留或术后经内镜放置的鼻肠营养管，将营养制剂输送至吻合口以远。对于肠内营养耐受不良的患者，应辅以肠外营养，甚至予以全胃肠外营养治疗[37]。

3 结 语

营养支持是胰腺癌综合治疗的关键，是涉及术前、术后的系统工程。对于高风险患者的术前筛查与干预会创造更好的手术条件；合理掌握微创手术指征，术中精细操作，减少出血，缩短手术时间，保证手术质量；术后合理把握肠内营养时机，利于减少术后并发症的发生。微创手术及其他ERAS措施可减轻患者应激，加速身体机能的恢复，但胰腺癌手术切除范围较大，对消化系统功能的影响较大，胰腺癌患者围术期营养支持及ERAS理念的应用不能简单套用其他专业指南或盲目效仿，需根据术者团队经验及患者具体情况灵活实施，安全第一，兼顾效率。积极开展相关临床试验、胰腺癌恶病质及肌肉消耗发生的分子机制与转化研究，并通过微创手术、营养支持、放化疗及其他综合治疗手段，期望能逐步提高胰腺癌患者的生活质量，改善预后。