腓肠神经营养血管岛状皮瓣修复足部软组织缺损的临床效果

郝光亮，张 强，谷铭勇，张 军，张贵春，张永先，曹学成，蔡锦方

临床上足部缺损中，中足及前足软组织缺损伤较常见，多伴有肌腱及骨质外露，导致缺损伤修复较难，一方面蒂部长度不足而导致过度牵拉，以及血管穿支纤细而导致皮瓣血运障碍，移植皮瓣难以成活，给患者生活、工作及心理健康造成较大的影响[1-2]。在足部外科手术中，由于足部缺损部位皮肤的特殊性，与身体其他部位皮肤有明显差异，故软组织修复较困难，目前多采用腓肠神经营养血管岛状皮瓣修复足部软组织缺损[3-4]。目前，临床应用皮瓣修复足部缺损的临床研究较成熟，可以采用不同的皮瓣方案修复不同的足部创伤，但修复疗效不同，故对不同的足部创伤要合理、谨慎地选择皮瓣，避免术后皮肤不适，耐磨性差，反复修复，延长治疗周期，增加治疗成本[5-6]。本研究拟探讨腓肠神经营养血管岛状皮瓣修复足部软组织缺损的临床效果，为临床提供有价值的皮神经营养血管皮瓣修复术的资料与借鉴。

临床资料

1 一般资料

2014年12月—2017年12月笔者医院治疗足部皮肤软组织缺损患者38例，男性24例，女性14例；年龄23～55岁，平均32.6岁；受伤至入院时间：1～24h，平均10.2h；致伤原因：道路交通伤18例，切割伤5例，绞扎伤8例，碾压伤3例，其他4例；左足20例，右足18例。纳入标准：(1)均为足背部皮肤软组织缺损者；(2)足部软组织缺损范围为14.7 cm ×9.1 cm～17.6 cm× 12.3 cm，合并肌腱或骨外露者；(3)所有患者均签署知情同意书，通过本院伦理委员会批准[(2014)科研伦理审第(16)号]。排除标准：(1)既往足背部皮肤软组织创伤史者；(2)麻醉禁忌证者；(3)凝血功能障碍、出血性疾病者；(4)免疫系统疾病者；(5)临床资料不全者。

2 手术方法

硬膜外麻醉下，对创面进行常规消毒铺单，清创后对骨折进行内固定，肌腱损伤进行修复，尽快完成缺损端修整，采用VSD引流。术前应用Doppler定位，避免血管变异造成皮瓣移植失败。皮瓣设计：根据创面形状、大小设计皮瓣(皮瓣长宽各比缺损区大1～2cm)，并龙胆紫线标记皮瓣蒂轴线、旋转点，其中以腘窝中点至外踝与跟腱中点的连线为皮瓣蒂轴线，皮瓣蒂旋转点位于外踝尖上方约5cm处的腓动脉为穿支部位。皮瓣切取：根据皮瓣设计线，先从蒂部开始，依次皮瓣近端切开皮肤、皮下、深筋膜(注意深筋膜与皮下缝合数针，防止分离)，仔细分离，显露腓肠神经及伴行血管纳入皮瓣蒂内。蒂部设计包括小隐静脉及腓肠神经宽约4cm的筋膜组织蒂，寻找腓肠神经纳入皮瓣内，锐性切断并结扎。向远心端分离皮瓣，起皮瓣将腓肠神经及伴行血管包入皮瓣内，并注意缝合，防止蒂部过度牵拉，避免分离后影响皮瓣血运。最后进行皮瓣转移，经明道将皮瓣转移至受区，足部皮肤软组织缺损处，避免血管蒂损伤，进行无张力缝合皮瓣，适当引流。术后对皮瓣供区采用全厚皮修复，并进行常规抗凝、抗痉挛、抗感染治疗，维持皮瓣温度35～39℃，同时注意观察皮瓣特征情况，若有异常进行及时的对症处理。

3 评定指标

评价术后6个月患者的足部皮瓣存活、伤口愈合的情况以及足部功能恢复的临床疗效[7]，其中优90～100分，良60～89分，可60～69分，差<60分。

患者对皮瓣感觉的主观评定[8]：触觉，温觉，压觉(单丝法)，皮瓣静态两点辨别觉。其中疼痛触觉：患者闭目时，软毛笔轻刺皮瓣，再轻刺对侧，询问患者的感觉；温觉：5mL的5～10 ℃冷水与40 ～50 ℃温水试管，患者闭目冷温水试管分别接触皮瓣2～3s，记录患者的冷热感觉；皮瓣外观：观察皮瓣颜色、质地、臃肿情况以及主观满意度。

医师对皮瓣感觉的客观评定[9]：采用英国医学研究会感觉功能评定[7]足部感觉功能指标，评估级别S0～S4：完全丧失(S0)；深感觉恢复(S1)；部分浅痛觉、触觉及保护性恢复(S2)；浅痛觉、触觉恢复，定位良好(S3)；两点浅痛觉、触觉基本正常(S3+S3)；完全恢复正常(S4)。采用非接触式激光多普勒血流仪测定皮瓣中央区域血运质地情况[10]，优：皮肤弹性好，色泽、血运质地与健侧接近；良：弹性一般，稍硬，色泽、血运质地与健侧较接近；差：无弹性，较硬，色泽暗淡。

结 果

术后皮瓣存活情况：术后6个月皮瓣存活率100%，其中完全存活29例，完全存活率76.32%；部分存活9例，部分存活率23.68%。术后伤口愈合情况：术后伤口I期愈合27例，I期愈合率71.05%，II期愈合率28.95%。术后足部功能：优27例(71.06%)、良4例(10.52%)、可1例(2.63%)、差6例(15.79%)，优良率86.85%。患者皮瓣修复术后的主观评定结果：(1)患者对皮瓣外观满意36例，满意率94.74%，较满意2例(5.26%)，总体满意率100%；(2)疼痛情况：无痛32例(84.22%)、微痛3例(7.89%)、明显疼痛3例(7.89%)；(3)患者对足功能满意情况：满意36例，满意率为94.74%，较满意2例(5.26%)，无不满意患者，总体满意率100.00%。医师对患者足部皮瓣修复术后的客观评定结果：(1)皮瓣血运质地情况：优22例(57.89 %)、良12例(31.58 %)、可4例(10.53%)，优良率89.47%；(2)皮瓣感觉分级：S426例(68.43 %)、S3+S36例(15.79 %)、S33例(7.89 %)、S22例(5.26 %)、S0,11例(2.63 %)。术后并发症情况：感染2例(5.26%)，红肿1例(2.63%)，淤血1例(2.63%)，表皮坏死2例(5.26%)经清创后缝合或换药愈合，总并发症发生率20.68%。典型病例见图1。

讨 论

足部皮肤软组织缺损，即足缺损伤，不论神经是否损伤、感觉功能丧失情况如何，甚至骨、肌腱等深部组织是否外露，最佳治疗方案为皮瓣修复[11]。如何通过评估足部软组织缺损部位和损伤面积来选择适宜皮瓣目前尚无明确的标准，但总体上公认的修复原则是最大程度地保留足部长度及修复指端皮肤感觉[12]。另外，医疗设备、医师的显微操作技术以及患者的经济条件等因素综合决定患者选择适合自己的最佳方案。研究显示，采用腓肠神经营养血管岛状皮瓣修复足部软组织缺损的治疗效果较好，术后恢复快，瘢痕、色素沉着轻，美容效果好[13]。

图1患者男性，32岁，交通事故致左足缺损伤。a.伤后足缺损伤外观；b、c.术前冲洗后的足缺损伤外观；d.清创复位术后第7天的足缺损伤外观；e、f.再次VSD术前及术后的足缺损伤外观；g.腓肠神经皮瓣移植的设计示意图；h.腓肠神经皮瓣移植切取外观;i、j.腓肠神经皮瓣修复术中、术后的足部外观;k、l.分别为术后30d的足部外观

足部缺损的修复方式较多，但疗效差异也较大，但小腿部的穿支皮瓣临床应用最多[14]。逆行腓肠神经营养血管岛状皮瓣具有易于切取，解剖血管蒂较长、恒定，创伤小，皮瓣血供佳，不损伤供区，皮瓣成活率高等优点，以及岛状皮瓣带神经、血管蒂，与缺损皮肤质地较吻合，成为纵贯小腿后侧全长的供血轴心，有利于改善皮瓣存在感觉定位与敏感度恢复[15]。由于足背部触觉、温觉等对足功能发挥重要的作用，故皮瓣修复时应重点恢复其感觉功能，也符合目前足部皮肤软组织缺损公认的修复原则。因此，足部皮瓣修复时的必要条件是存在可供吻合的感觉神经来重建良好的感觉，预防指腹萎缩。皮神经周围血管的解剖研究发现足部背侧、小腿部的神经与伴行血管关系密切，血运可靠，足部皮肤软组织缺损应用腓肠神经营养血管皮瓣能有效恢复足部皮肤软组织缺损皮瓣感觉功能，疗效明显，已得到广泛的临床应用与研究支持[16]。解剖学显示：血管神经皮穿支从深部主干动脉开始，与神经内血管连通、吻合，贯穿神经旁血管网，构建成丰富的神经营养血管丛，同时很大程度上吻合了浅静脉干、深筋膜、皮下组织与皮肤等多重血管网，共同强化以上血管网的血运，增加供血系统，创造良好的解剖学基础去实施腓肠神经营养血管皮瓣修复软组织缺损，优化皮神经营养血管皮瓣设计，最终提高了皮瓣的成活率，有效恢复皮瓣感觉[17]。

本研究采用腓肠神经营养血管皮瓣对38例创伤导致的足部软组织缺损患者进行修复，发现术后6个月，腓肠神经营养血管皮瓣修复足缺损伤患者的皮瓣存活率100%、伤口I期愈合率71.05%、皮瓣外观总体满意率100%、明显疼痛发生率7.89%、患者对足功能满意率94.74%、皮瓣血运质地优良率89.47%、皮瓣感觉恢复分级较好、术后并发症发生率为20.68%，整体上外形瘢痕较轻，美容效果较理想。以上表明足部软组织缺损应用腓肠神经营养血管皮瓣修复的疗效较理想，主要是由于其具有以下优点[18]：(1)该术在皮神经轴线上，皮神经走向恒定，皮瓣设计、切取较为灵活，操作方便简单，手术时间较短；(2)对供体主要血管神经损伤较少，且皮瓣血管蒂较长，旋转灵活，且皮瓣可切取面积较大，易覆盖较大缺损；(3)皮瓣血运质地、色泽与足部皮肤相近，修复后美容效果好，瘢痕较轻，同时皮瓣面积较小时，可直接缝合供区。

综上所述，腓肠神经营养血管皮瓣修复足部软组织缺损，皮瓣设计较为灵活，对供体、主要血管神经损伤较少，皮瓣存活率高、伤口愈合好、美容效果好，足部功能修复良好，患者满意度高，并发症低。