螺钉轴位透视法在髋臼后壁骨折内固定手术中的应用

李永乐，郑铁钢，康 锦，刘晓伟，田高波，李铁军，马 林，薛 杨，韩胜义，张焕娟，刘晶星

髋臼骨折中髋臼后壁骨折的发生率及手术率一直很高，占髋臼骨折的1/4～1/3[1]，在目前导航及高智能化手术尚需时日普及的情况下，切开复位内固定仍然是基层医院的主流术式。但常常因术中C臂机透视影像不清晰、投照体位摆放难度大、非放射专业技师操作不熟练，医师对髋臼复杂影像解剖、分辨能力差等诸多因素影响[2-3]，尤其基层医院医师可能难以发现进入关节腔的螺钉，造成严重不良后果。近年来，为了提高后壁骨折螺钉置入的安全性，本研究进行该类手术改进C臂机透视方法的影像学研究，采用骨折块螺钉轴位透视及参照髋臼后壁切线位透视的方法，获得了满意效果。

临床资料

1 一般资料

2010年1月—2017年5月笔者科室采用侧卧或俯卧位行Kocher-Langenbeck(K-L)入路[4-5]切开复位重建钢板螺钉内固定术治疗髋臼后壁骨折患者102例，根据投照方式不同分为两组。传统经验组51例，男性37例，女性14例；年龄24～61岁，平均43.5岁；按AO/OTA分型，后壁13例、后柱+后壁21例、横断+后壁17例，后壁均为不同程度的粉碎，其中合并髋关节后脱位45例。螺钉轴位组51例，男性33例，女性18例；年龄27～58岁，平均45.2岁；按AO/OTA分型，后壁12例、后柱+后壁17例、横断+后壁22例，后壁均为不同程度的粉碎，其中合并髋关节后脱位41例。

纳入标准：(1)单纯后壁骨折或后壁+后柱、后壁+横行骨折；可伴有股骨头后脱位，但不合并股骨近端骨折；(2)术中使用常规C臂机投照确认后壁骨折块螺钉的位置。排除标准：(1)除以上三型的Letournel-Judet分型[3]其他类型；(2)术中使用G型臂等其他影像方法确认螺钉位置；(3)多发骨折一次进行多部位手术患者。本研究所有患者均知情同意并签署知情同意书，获得解放军陆军第81集团军医院伦理委员会批准[伦审第(2010-016)号]。

2 手术过程及C臂机术中投照操作方法

麻醉成功后，采用侧卧位或俯卧位，常规后侧K-L入路切口，根据骨折显露需要，可选择断离或不断离外旋短肌术式。适当行髋臼后上方髂骨及坐骨结节部骨膜下剥离，尽量保留股方肌及后壁骨折块软组织的完整性。探查后壁骨折块范围及粉碎情况，了解臼唇及盂唇撕裂情况。(1)撬拨复位、植骨等措施修复臼顶压缩的骨折区，修整破碎失活组织后，缝合修复盂唇，包括周边关节囊等整体软组织结构；(2)将后壁骨折块整体复位，若有完全游离骨块存在，不能整体复位者，先应用微型螺钉修复稳定深层碎裂骨折块，遗留螺钉于深层；(3)以3.5mm螺钉1～2枚稳定解剖复位的后壁主骨折块，2枚螺钉方向尽量接近，预弯理想的6～8孔重建锁定钢板，放置与骨质贴附合适，若是横行+后壁骨折，重建接骨板要求过凹型塑形，以免前柱骨折分离，上下两端各2枚螺钉锁定固定，若合并后柱或横行骨折可同时增加1块锁定重建钢板；(4)用螺丝刀标定后壁骨折块螺钉方向，C臂机投照方向垂直于螺丝刀及螺钉方向，取下螺丝刀投照，观察影像，确认骨折块螺钉(包括位于臼顶以上及坐骨结节部锁定钢板螺钉)是否进入关节腔内；若发现螺钉位置可疑或进入关节腔，及时修正，进行第2次投照；传统经验组一般进行闭孔斜位、同时结合骨盆正位、髂骨斜位等位置联合透视确认，因C臂机位置摆放、投照位置标准掌握困难、闭孔斜位对螺钉进入髋臼的盲区宽，投照一般要多次才能确认。

3 术后疗效评估

记录术中投照次数、手术时间、出血量、置钉准确率及并发症发生情况。末次随访采用改良Merled’Aubigne & Postel标准[6]评定患髋功能，优：无疼痛，关节活动度>75%，步态正常，X线片示无明显关节炎表现；良：轻微疼痛，关节活动度>50%，步态正常，X线片示关节面硬化，关节间隙狭窄，有骨赘；可：中度疼痛，关节活动度<50%，轻度跛行；差：疼痛明显，关节僵硬，跛行，X线片示有明显关节炎表现。

4 统计学分析

结 果

传统经验组与螺钉轴位组患者的年龄、性别、损伤侧别、骨折分型及术前等待时间等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。传统经验组术中C臂机投照次数(7.3±3.2)次、手术时间(112.5±30.6)min、出血量(230.7±40.4)mL；而螺钉轴位组投照次数(1.5±0.6)次、手术时间(86.6±12.5)min、出血量(158.4±26.3)mL均显著少于传统经验组，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表2。传统经验组准确率65.3%，而螺钉轴位组准确率94.3%，差异有统计学意义(χ2=11.316，P=0.004)。术后两组均无感染、髋臼周围骨化、坐骨神经牵拉伤。两组患者术后获得12～36个月(平均18.5个月)电话预约门诊复查随访，随访率97%。关节功能恢复满意，均无异位骨化等并发症。典型病例见图1。

表1 两组患者术前一般资料比较

表2 两组患者术中投照次数、手术时间、出血量比较

图1患者男性，32岁，交通事故致左髋臼后壁骨折。a～d.术前CT平扫及三维重建图片示髋臼后壁粉碎性骨折合并髋关节后脱位；e.术中螺钉轴位透视X线片；f～h.术后CT平扫和三维重建图片示骨折复位良好，螺钉均未进入关节腔；i.术后18个月X线片示骨折愈合良好；j.术后18个月患者大体功能位照片

讨 论

1 现阶段髋臼后壁骨折“骨折块螺钉”位置确认的必要性

髋臼后壁骨折螺钉误置率较低，其原因：首先是髋臼解剖结构置钉安全范围相对宽广[7-8]；其次是传统手术方式一般断离后壁骨折块相连的周围关节囊等软组织，使其成为游离骨折块，在纵向牵开关节时可部分直视关节腔。而目前基于微创手术理念建立起来的后壁整体修复概念[9]，在重建钢板固定前先修复关节盂唇软骨及周围关节囊等撕裂组织，应用单枚或多枚螺钉(2.4、2.7、3.5mm)将粉碎或比较完整的骨折块稳定，使骨折块加压达到关节面解剖复位的目的，避免使用重建或锁定重建钢板的固定过程中发生骨折块的再移位。对于后壁或臼顶深层粉碎、压缩的骨折块来说，分离、揭开后壁浅层较大骨折块进行直视下固定，无螺钉进入关节腔之虑。但整体复位修复浅层较大骨折块时，为了进一步保留其血运，不但分离、游离周围软组织较少，不再切开撕裂的关节囊及其附着组织，而且要进行盂唇、关节囊等软组织的提前缝合修复[10]，进行复位时不再能直视关节腔及关节面，术者完全通过表面皮质的平整度及皮质骨折线缝隙对合程度，间接判断关节面的对位情况。因此，尽管置钉角度宽泛，如何避免髋臼后壁骨折块行螺钉固定时钉体或钉尖部进入关节腔，就成为目前微创化手术必须要考虑的问题。近年来，C臂机广泛应用于骨科临床手术中，但导航技术及智能精准化操作手术远没有普及，怎样应用C臂机投照影像来精准判定固定骨折块螺钉是否进入关节腔显然是必要的。

2 C臂机投照影像确认后壁骨折块螺钉方法的探讨

在俯卧体位下进行后路手术，C臂机操作难以得到与髋臼或髋臼后壁本身平行或垂直的标准的正侧位影像，而且传统摄影方位的设置均通过摄影者改变患者体位或变动摄影床位置来实现，这在目前我国基层医院手术室仍难以实现。关于髋臼的X线片检查投照方法常见的两种：Teuful(髋臼后前斜位)与改良Judet法临床上并不常用[11]，包括联合骨盆入口位+闭孔斜位，术中操作复杂，难以严格施行。在基层医院影像设备落后、俯卧与侧卧体位情况下如何准确获得一个只需进行一次、一个方位的C臂机透视便能确认螺钉是否位于关节内至关重要。近4年来笔者在螺钉置入后应用轴位透视法确认其是否越过关节面进入到关节腔内，最多3次投照，一般1次，偶尔加照正位或后壁切线位[12]，减少透视次数并提高螺钉置入的准确性[13]，且术中明显减少了手术时间及出血量，平均缩短手术时间约30min，对手术感染率的控制、抗生素应用减少、麻醉时间缩短、手术费用的降低等均有重要意义。该位置的C臂机操作比较简单，只需垂直于螺钉投照就可以实现，术中C臂机的摆放可以通过垂直暂时留置的螺丝刀来确认，位置调整好后去除不影响螺钉影像。

3 骨折块螺钉轴位影像的优缺点

优点：(1)可以同时观察重建钢板及螺钉的位置及螺钉是否进入关节腔；(2)C臂机投照方位容易确定；(3)具有能够术中诊断的优点，可作为判断螺钉位置的首选方法。缺点：(1)X线片应用于临床已有百年历史，临床影像解剖方面认识深刻，与现代3D影像比较缺乏新意；(2)只适用于基层及贫穷落后地区，应用范围相对狭窄、实用寿命短暂。

综上所述，本研究仍存在一些不足之处，如研究方法为回顾性分析，病例数偏少，随访时间短，仍需进行大样本量的前瞻性随机对照试验来进一步研究改善。采用螺钉轴位透视方法可以作为髋臼后壁骨折手术中螺钉进入关节与否的一种可靠评价方法。