外固定支架固定对骨盆骨折患者应激因子、炎性因子水平的影响

黄志勇，陈观华，罗 剑，何 平，郭珊成，胡志琦

骨盆骨折属于一种严重损伤，大部分骨盆骨折为高能量损伤[1]。此类骨折的诊断与治疗过程较繁琐，会产生失血性休克、其他盆腔脏器损伤等严重并发症[2]。此类患者的抢救原则为快速抢救，缩短治疗时间，具体措施包括早期抗休克治疗、骨盆外支架固定等，以降低病死率、致残率，保证患者的生活质量[3]。早期抗休克治疗尽管可有效减少出血量，避免患者休克，但患者需长期卧床，且较易给患者带来骨折移位等较多的并发症。外固定支架固定有助于重建患者骨盆功能，抵抗骨折移位，且并发症少，将其应用于临床，对于促进骨盆骨折患者康复具有积极意义。南部战区海军第一医院脊柱关节科收治骨盆骨折患者85例，随机分组后对患者采用不同的治疗方法，探讨外固定支架联合手术对骨盆骨折患者应激因子、炎性因子水平的影响及其相关危险因素。

临床资料

1 一般资料

2015年8月—2018年9月南部战区海军第一医院脊柱关节科收治85例骨盆骨折患者，依据随机数字表法分为对照组(n=42)与研究组(n=43)。对照组行抗休克裤或骨盆带固定等常规治疗，研究组行外固定支架固定治疗。其中，对照组男性22例，女性20例；年龄39～80岁，平均52.2岁；致伤原因：道路交通伤25例，坠落伤14例，压砸伤3例；骨折Tile分型：B1型12例，B2型10例，B3型6例，C1型7例，C2型5例，C3型2例；合并损伤：四肢骨折8例，腰椎骨折6例。研究组男性23例，女性20例；年龄33～85岁，平均49.6岁；致伤原因：道路交通伤26例，坠落伤12例，压砸伤5例；骨盆骨折Tile分型：B1型11例，B2型12例，B3型6例，C1型6例，C2型5例，C3型3例；合并损伤：四肢骨折7例，腰椎骨折5例。纳入标准：患者确诊为骨盆骨折；患者知情同意。排除标准：患有恶性肿瘤、严重心脑血管疾病；患有精神类疾病，难以配合完成治疗。两组患者性别、年龄等一般资料差异无统计学意义(P>0.05)。本研究经南部战区海军第一医院伦理委员会批准。

2 方法

2.1对照组:采用常规治疗方案。入院前患者均给予抗休克裤或骨盆带实施固定，减少出血，同时缓解疼痛，避免在转运过程中出现继发性盆腔脏器损伤。患者病情稳定后视其情况行开放手术。后路先显露骶髂关节及骶骨，复位后以拉力螺钉固定。前路先行前环骨折复位，弧形钢板固定骨盆，行同期骶髂关节复位，然后行重建钢板固定。

2.2研究组:患者采用外固定支架固定。患者进行局部麻醉后采用外固定支架(单侧多功能型，江苏骨科医用器材厂)对骨盆进行固定。手术过程：常规复合碘消毒铺巾、1%利多卡因局麻。首先切开皮肤以及皮下组织，进行深筋膜钝性分离，暴露髂前下棘的突起，安置套筒并进钉，将深度设定为2～3 cm[4-5]。钻头逐渐退出，拧进6mm×150mm的螺纹钉。在盲穿的过程中，螺纹钉应避免钻入过深，伤及髋关节或进入盆腔。检查螺纹钉稳定后安装好连接杆，适度复位缩小骨盆腔容积将固定螺母锁紧。

2.3观察指标 观察两组术中出血量、手术时间、骨折愈合时间等临床指标；术前、术后7d血清白介素-10(IL-10)、白介素-13(IL-13)、肿瘤坏死因子-α(TNF-α)、白介素-1β(IL-1β)等炎性因子水平；血清促甲状腺激素(TSH)、皮质醇(Cor)、肾上腺素(E)等应激因子水平；两组患者恢复情况。以免疫吸附法检测炎性因子水平，以放射免疫法检测应激因子水平。检测按照试剂盒规定操作。

2.4疗效评价标准 按照Majeed评分标准(疼痛30分、工作20分、坐10分、站立36分、性生活4分)制定。85～100分为优；70～84分为良；55～69分为可；<55分为差。

3 统计学分析

结 果

1 两组临床指标对比

研究组术中出血量、骨折愈合时间均少于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 两组临床指标对比

2 两组炎性细胞因子水平对比

两组术前IL-10、IL-13、TNF-α、IL-1β水平差异无统计学意义(P>0.05)。术后7d，两组IL-10、IL-13水平均降低，TNF-α、IL-1β水平均升高。研究组IL-10、IL-13水平均低于对照组，TNF-α、IL-1β水平均高于对照组(P<0.05)。见表2。

3 两组应激因子水平对比

两组术前TSH、Cor、E水平差异无统计学意义(P>0.05)。术后7d，两组TSH水平均降低，Cor、E水平均升高。研究组Cor、E水平均低于对照组，TSH水平均高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

4 两组临床疗效对比

研究组优良率(93.02%)高于对照组(71.43%)，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表2 两组炎性细胞因子水平对比

与术前比较：*P<0.05

表3 两组应激因子水平对比

与术前比较：*P<0.05

表4 两组临床疗效对比[n(%)]

总有效=显效+有效

讨 论

骨盆骨折为严重创伤，其发生率占所有骨折的1%～3%[6]。资料显示，骨盆骨折常存在多种并发症，若患者不能获得及时有效的治疗，常易导致死亡[7]。手术是治疗骨盆骨折的首选方法。尽管手术能够保证骨折断端对位、对线良好，恢复骨盆解剖结构，但对于不稳定型骨盆骨折，存在旋转及垂直不稳定等问题，致使术后发生骨折断端移位及旋转畸形，影响患者关节功能恢复[8]。研究证明，外固定支架固定更有益于骨盆功能完整重建，尤其适用于不稳定型骨盆骨折[7]。外固定支架具有下述优点[5]：可进行加压、撑开，实现骨盆环完整、稳定，便于进行及时治疗，有助于减少手术时间；可抵抗骨折移位，确保固定牢靠；损伤小，出血量少，术后并发症少，无论是急诊室还是手术室均可使用；有助于患者翻身及活动；操作简单，可调节水平高。在本研究中，研究组术中出血量、手术时间、骨折愈合时间均少于对照组，提示外固定支架固定可减少术中出血，缩短手术时间，有助于患者康复。

骨折及手术创伤均可导致强烈的应激反应，提高交感神经兴奋性，激活下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴，促进生成大量的应激因子，引发局部、全身应激反应，过度应激反应可降低机体生理储备，破坏内环境[9]。应激反应可导致机体氧化-抗氧化机制失衡，促进生成活性氮、活性氧等自由基，炎性浸润，进而导致组织细胞损伤以及多种并发症[10]。TSH、Cor、E均为反映机体应激反应的重要指标，其水平高低与机体应激反应程度关系密切[11]。研究证明，高水平TSH、Cor、E预示机体存在强烈的应激反应[12]。本研究中，术后研究组TSH、Cor、E水平显著降低，且低于对照组，提示外固定支架固定可缓解TPF患者机体应激反应。

强烈的应激反应可导致炎症失衡，促进分泌大量促炎性细胞因子，抑制分泌抗炎细胞因子，甚至引发炎性级联反应[13]。TNF-α、IL-1β为促炎细胞因子[14]。TNF-α产生于巨噬细胞，是其对免疫源反应生成的细胞因子，TNF-α不但可介导多种炎性反应，还可诱导产生IL-2等炎性因子，引发炎性反应[15]。TNF-α可刺激破骨细胞，抑制成骨细胞，影响骨盆骨折患者骨折愈合[16]。IL-1β为单核细胞等多种细胞在感染应答时生成的炎性细胞因子，可促进生成集落刺激因子等细胞因子，诱导T细胞生成IL-2，广泛参与机体水肿形成、组织损伤等病理损伤进程[17]。IL-10、IL-13为抗炎细胞因子[18]。IL-10生成于多种细胞，为多功能负性调节因子，不但能够参与机体炎性反应及免疫反应，还可干预细胞生长及分化。IL-10为抗炎性因子，可拮抗炎性因子，下调炎症反应[19]。IL-13为细胞抑制因子，产生于T细胞，可参与单核细胞及B细胞功能调节[20]。IL-13可促进B细胞增殖，分泌IgE类抗体，诱导表达CD23、CD72等免疫因子[21]。IL-13可协同IL-2干预自然杀伤(NK)细胞，促进释放干扰素(IFN)，进而激活单核-巨噬细胞，提高TH1型细胞免疫功能[22]。本研究中，术后研究组IL-10、IL-13水平均低于对照组，TNF-α、IL-1β水平均高于对照组，说明外固定支架固定可纠正炎症失衡，缓解炎性反应。

总之，外固定支架固定应用于骨盆骨折的早期治疗，有利于骨盆稳定，减少出血及继发性损伤，可作为B型、C1型骨盆骨折的最终治疗手段，且患者多恢复效果良好，应激因子、炎性因子水平明显改善。但对于不稳定性或合并髋臼骨折、骨盆环破裂等C2型、C3型骨盆骨折，仍需行开放手术，以促进骨盆稳定，改善患者预后。