切开复位锚钉固定治疗肘关节内侧副韧带复合体损伤的临床疗效

周绍勇,刘亚平,唐林俊,郑 华,刘仲前

肘关节内侧副韧带复合体损伤多发生于从事排球、标枪、篮球、铁饼等过头类运动员中，常因急速外翻力量所致[1]。一旦肘关节内侧副韧带复合体受损将引起肘关节外翻不稳定和内侧疼痛。目前临床针对肘部内侧副韧带复合体损伤的治疗方式尚未统一[2]，既往临床骨科医师对急性单纯肘关节脱位合并内侧副韧带复合体损伤者多采取非手术治疗[3]。柳忠福[4]对急诊收治的肘内侧副韧带不完全断裂56例患者采用石膏外固定治疗，结果显示患者肘关节屈伸功能基本恢复，关节内侧未见疼痛。然而有文献报道，传统非手术治疗会引起肘关节前臂旋转和屈伸功能受限，对术后肘关节功能恢复造成不良影响[5]。随着近几年手术技术的快速发展，手术修复被广泛用于肘关节内侧副韧带复合体受损，在改善患者术后肘关节功能方面有较大突破[6]。其中，切开复位锚钉固定治疗在修复韧带中可起到固定和维持作用，有利于韧带保持张力，促进骨折处顺利愈合[7]。

临床资料

1 一般资料

本组肘关节内侧副韧带复合体损伤患者89例，男性52例，女性37例；年龄20～79岁，平均58.8岁。 根据治疗方案不同将患者分为非手术组44例和内固定组45例。非手术组采用石膏外固定治疗4～6周行恢复功能锻炼，内固定组采用切开复位镐钉固定，非手术组中男性24例，女性20例；年龄20～79岁，平均59.0岁；受伤到就诊时间为3～14d，平均6.2d；致伤原因：坠落伤22例，道路交通伤18例，其他4例。内固定组中男性28例，女性17例；年龄22～78岁，平均58.7岁；受伤到就诊时间为2～12d，平均6.4d；致伤原因：坠落伤24例，道路交通伤26例，其他1例。对比两组患者一般资料差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。 纳入标准：患者均有创伤病史；入院后结合病史以及相关影像学检查确诊为肘关节内侧副韧带复合体损伤，诊断标准为肘关节内侧压痛明显，无法完全屈曲和伸直，O’Brien挤压实验阳性，经彩色多普勒超声与MRI检查示肘关节损伤且活动度低于60°，在T2WI及PDWI序列发现周围软组织肿胀，肱骨下端及鹰嘴冠突骨髓水肿韧带走行区正常低信号部分消失或中断，出现不均匀高信号影[8]；患者能积极配合治疗，本研究经医院伦理委员会批准且患者均签署知情同意书。排除标准：合并严重心脑肝肾等脏器功能异常、严重精神或意识异常，生命体征不稳定，不愿配合治疗和完成相关检查。

具有以下症状及影像学表现之一的患者行手术治疗：(1)内侧副韧带复合体损伤合并尺骨冠状或桡骨小头骨折；(2)肘关节应力位情况下，内侧间隙增加超过0.5mm时，具有手术指征。肘关节稳定性受到明显影响，活动时出现关节脱位；(3)对肘关节功能有较高要求的患者，如投掷运动员。(4)内侧副韧带前束实质部断裂超过50%，韧带损伤的高信号延伸至肱尺关节面或尺骨冠状突的内侧缘。

2 手术方法

非手术组：以减轻症状和促进功能恢复为目标。锻炼内容主要为增强肘关节主动活动，适时增加轻度关节牵伸活动，鼓励患者加强肢体日常生活动作。

内固定组：选取臂丛麻醉，取仰卧体位，上臂近端予以气囊止血带，选取肘关节内侧，顺着肱骨内上髁1cm至尺骨近端处作一长约5cm切口，充分暴露旋前圆肌止点，在旋前圆肌与尺侧腕屈肌纤维间进入，深入旋前圆肌，暴露关节囊与内侧副韧带复合体，在肱骨内上踝止点处使用2枚锚钉固定复合体，并对关节囊和内侧副韧带复合体予以编织缝合，拉紧固定，最后缝合深筋膜、皮下组织和皮肤；术后利用肘关节支具进行固定，在保护下进行伸屈功能练习。

治疗后1、6、12个月对患者进行门诊随访。

3 观察指标

(1)根据肘关节Mayo评分[9]对治疗前和治疗后1、6、12个月肘关节功能进行评估，评分内容包括疼痛、稳定性、运动、日常生活功能四项，其中无疼痛记45分、偶见疼痛记30分(轻微疼痛)，偶见疼痛、需要服用止痛药物且活动受到限制(中度疼痛)记30分，疼痛丧失活动能力(严重疼痛)记0分；稳定性为无明显内外翻松弛(稳定)记10分、内外翻不稳≤10°(中度稳定)记5分、内外翻不稳>10°记0分，运动弧>100°记20分、50°～100°记15分、<50°记5分；日常生活能力为梳头、自己吃饭、清洁会阴、自己穿衣和穿鞋分别记5分。总分为100分，评分越高提示肘关节功能恢复越好。(2)记录两组患者治疗后腱-骨界面愈合时间，愈合标准为关节活动正常、局部未见压痛和叩击痛，X线片示未见异常。(3)观察两组患者治疗前和治疗后1、6、12个月肘关节活动度(量角器测量患者肘关节最大伸角度和屈角度，肘关节活动度即为两者差值)。(4)观察两组患者治疗后并发症发生率，并发症包括伤口感染、创伤性关节炎和关节僵硬。

4 统计学分析

结 果

1 两组患者肘关节Mayo评分比较

两组患者治疗前肘关节Mayo评分比较差异无统计学意义(P>0.05)，治疗后1、6、12个月两组肘关节Mayo评分均高于治疗前，且内固定组高于非手术组(P<0.05)。见表1。

2 两组患者治疗前后肘关节活动度比较

两组患者治疗前肘关节活动度比较差异无统计学意义(P>0.05)，治疗后1、6、12个月两组肘关节活动度均大于治疗前，且内固定组大于非手术组(P<0.05)。见表2。

3 两组患者腱-骨界面愈合时间比较

治疗后，内固定组患者腱-骨愈合时间较非手术组显著缩短[(9.25±1.28)周vs.(11.46±1.36)周]，两组比较差异有统计学意义(t=7.896，P=0.000)。

4 两组患者治疗后并发症发生率比较

内固定组治疗后并发症发生率较非手术组降低，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表1 两组患者肘关节Mayo评分比较(分)

与治疗前比较：*P<0.05

表2 两组患者治疗前后肘关节活动度比较(°)

与治疗前比较：*P<0.05

表3 两组患者术后并发症发生率比较[n(%)]

讨 论

人体肘关节由骨性结构、侧副韧带与周围软组织组成。研究报道[10-11]，健康肘关节稳定的主要因素为骨性和周围软组织结构稳定，肘关节骨性结构由肱骨远端、尺骨近端和桡骨头组成，而软组织则由肘关节韧带、肘关节囊和肌肉腱性组织构成。肘关节外翻稳定性靠内侧副韧带和桡骨头维持，一旦内侧副韧带功能出现障碍，可能引起肘关节内侧疼痛和外翻松弛。研究报道，肘关节内侧副韧带复合体主要由前束、横束和后束构成，与横束和后束相比，前束在复合体中发挥的作用更为重要[12]。前束起于肱骨内上髁内下和前下方，止于尺骨冠突内侧缘小结节，主要由深浅纤维紧密交织而成，当肘关节伸直和屈曲时，纤维紧张度会伴随肘关节屈曲而不断变化，在抗外翻应力时，肘关节内侧体前束所起的作用获得临床学者广泛关注[13]。当肘关节处于伸直位时，肘关节侧方稳定主要由骨性结构维持，而处于屈曲位时，关节内侧稳定主要由内侧韧带前束维持[14]。文献报道[15]，肘关节内侧副韧带复合体损伤多因急速创伤引起，在羽毛球和铁饼等过头性运动损伤中常见，而对于高空坠落和道路交通事故等导致的创伤临床需仔细检查。早前因治疗材料欠缺和手术技术落后，临床学者认为，手术治疗与非手术治疗对肘关节内侧副韧带损伤的治疗效果相近[16]。张培楠等[8]研究报道非手术治疗适用于对肘关节功能要求不高，肘关节稳定性尚可、无尺神经激惹症状的患者，以限制过度外翻活动、关节制动及对症治疗为原则。而Eygendaal等[17]对接受非手术治疗的50例肘关节内侧副韧带损伤者进行长期随访，结果发现，部分患者会发生肘关节外翻不稳定和退行性关节炎等后遗症，对患者肘关节功能带来严重影响。随着近几年手术材料的不断更新以及手术技术的快速发展，手术治疗肘关节内侧副韧带复合体损伤有了新的进展，有研究表明切开复位锚钉固定治疗操作方便且固定牢靠，有助于患者尽早进行功能锻炼，并促进术后恢复，受到越来越多骨科临床医师的关注[18]。

本研究发现，内固定组伤口感染、创伤性关节炎和关节僵硬等并发症发生率较非手术组显著降低(P<0.05)，提示切开内固定术治疗肘关节内侧副韧带损伤安全性较高，与穆臣会等[19-20]研究报道结果一致。究其原因，内侧副韧带复合体主要由前束、后束和横束浅层和深层纤维从起点至止点互相编织而成，切开复位锚钉内固定术中螺钉具有较好的兼容性，适用于多种韧带止点的固定治疗，同时手术切口小，操作简单，对韧带的影响较小，有利于保持韧带张力。此外，本研究结果显示，治疗后内固定组术后肘关节功能和肘关节活动度改善情况均显著高于非手术组，而腱-骨愈合时间则显著短于非手术组，这表明切开复位锚钉固定术能有效促进术后肘关节功能恢复以及加速腱-骨愈合，可能切口复位锚钉内固定术治疗肘关节内侧副韧带复合体损伤过程中，锚钉与关节面相平行或10°夹角实施固定，与缝线修复等其他术式相比，固定效果更理想[21]，骨组织与锚钉能紧密结合，锚钉难以松动和脱离，可促进肘关节内侧复合体止点恢复，有利于早期进行关节屈伸锻炼[22]。上述研究结果与马捷等[23]研究相似。

综上所述，切开复位锚钉固定治疗肘关节内侧副韧带复合体损伤具有较佳的临床疗效，不仅能改善其肘关节功能，还能降低并发症发生率。