不同入路方式治疗单节段胸腰椎骨折患者的疗效对比

班博恒，覃家永，陆耀宇，杨通宇，程 刚

胸腰椎骨折是临床常见的脊柱骨折类型，约占脊柱骨折的50%[1]。该类骨折多数是由暴力造成胸腰椎椎体骨质的连续性破坏，手术治疗是其首选治疗方法。传统正中入路是治疗单节段胸腰椎骨折的经典术式，然而术中剥离、牵拉椎旁肌易造成局部肌肉坏死缺血，同时还可损伤相关神经，进而导致远期的腰背部慢性疼痛及僵硬等[2]。经椎旁肌间隙入路手术对患者椎旁肌几乎没有损伤，可减轻腰椎术后综合征的发生概率，近年来已有不少关于该入路手术治疗胸腰椎骨折的报道[3-4]。

随着微创技术的发展，经皮入路也以其损伤小的特点逐渐受到骨科医师的青睐[5]。为讨论上述三种入路方式的疗效以及安全性，本文通过分析不同入路手术治疗的单节段胸腰椎骨折患者的疗效，以期为单节段胸腰椎骨折的临床术式选择提供依据。

临床资料

1 一般资料

本组单节段胸腰椎骨折患者128例，男性74例，女性54例；年龄23～58岁，平均39.8岁。根据手术入路不同分为传统正中入路组(n=42)、经皮入路组(n=43)、经椎旁肌间隙入路组(n=43)，三组患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

纳入标准：(1)均经影像学检查确诊为胸腰椎骨折，且无神经损伤；(2)均为压缩性或爆裂性骨折患者；(3)具备手术指征者；(4)均为新鲜骨折(骨折时间不超过3周)；(5)可耐受手术治疗者；(6)年龄<60岁；(7)患者及其家属知情本次研究且已签署同意书。排除标准：(1)多个节段的椎体骨折；(2)合并心脑肺疾病及其他手术禁忌证者；(3)严重复合伤及多发伤者；(4)无法纠正凝血机制障碍和出血倾向者。共收集符合上述标准的单节段胸腰椎骨折患者159例，除31例失访患者(8例采用传统正中入路，12例采用经皮入路，11例采用经椎旁肌间隙入路)外，其余128例患者完成随访。患者术后均进行正规功能训练，采用门诊复查的方式对患者进行为期12个月的随访。本研究经黔南州中医医院伦理委员会审核批准。

表1 三组患者一般资料比较

2 治疗方法

患者术前均平卧硬板床休息，行常规查体、实验室检查以及影像学检查，由专业医师对患者手术耐受能力进行评估，常规禁食水、备皮等。在此基础上，气管插管，全麻后，患者取俯卧位，肩部、盆骨稍垫高以使胸腰段处于略过伸位，采用C型臂X线机定位，对胸腰椎骨折处施行手法复位至大致复位。常规铺巾消毒，行下一步治疗。

传统正中入路组：术前定位伤椎位置，做好皮肤标记，以病椎为中心，于后方正中作一长5～7cm切口，逐层切开，剥离棘突两侧的肌肉，暴露伤椎以及上下椎体的关节突及椎板，在合适椎弓钉进钉位置依次开口椎定位，进行置钉、安装连棒及复位。

经皮入路组：C型臂X线机下透视定位伤椎上下椎体椎弓根投影并进行标记，沿标记作长约1.5cm横向切口，逐层切开，并采用软组织扩张器逐层扩张椎旁肌，工作通道置入，沿导针拧入相应规格的经皮椎弓根螺钉，通过瞄准器根据弧形轨迹将固定棒穿过皮肤，随后采用配套的撑开工具沿固定棒纵向撑开，待复位满意后拧紧固定螺帽。另一侧固定棒以同样手法进行安装。

经椎旁肌间隙入路组：切口定位及切口长度同传统正中入路组，逐层切开后达筋膜层，于棘突两侧旁开2 cm纵形剪开胸腰筋膜，暴露竖脊肌群，明确最长肌、多裂肌位置，钝性分离，显露两侧关节突及横突，在合适椎弓钉进钉位置依次开口椎定位，行置钉、安装连棒及复位。术后常规应用抗生素2～3d，术后3d鼓励患者在支具保护下下床活动。术后1周，1、3、6、12个月复查X线片。

3 观察指标

(1)总有效率[6]：术后6个月观察患者临床疗效，显效：疼痛消失，预后功能良好，患者椎体高度及后突角度恢复至正常状态；有效：腰背部稍有酸胀感，预后功能良好，患者椎体高度及后突角度显著改善；无效：腰背部疼痛感未见减轻甚至加重，预后功能差，患者椎体高度及后突角度改善不显著。总有效率=显效率+有效率。(2)手术指标：记录三组患者手术时间、术中出血量、手术切口长度、住院时间。(3)相关评分：术前、术后1周、3、12个月采用VAS评分[7]评价患者疼痛情况，Oswestry功能障碍指数(Oswestry disability index，ODI)[8]评价患者功能改善情况，其中VAS评分0～10分，0分表示无痛，10分表示难以忍受的疼痛，分数越高疼痛感越强。ODI指数共10个条目，包括单向功能(坐、站立、行走、提物)、疼痛(疼痛程度、对睡眠的影响)、个人综合功能(日常活动能力、社会活动、性生活和郊游)。每条目0～5分，总分50分，得分越高说明功能障碍越严重。(4)影像学指标：术前、术后2周及12个月测量三组患者伤椎椎体前缘高度、后凸Cobb角。(5)并发症：记录随访期间并发症情况。

4 统计学分析

结 果

1 三组患者临床疗效比较

三组患者临床总有效率整体比较差异有统计学意义(P<0.05)，经皮入路组、经椎旁肌间隙入路组总有效率均高于传统正中入路组(P<0.05)，但经皮入路组、经椎旁肌间隙入路组两组临床总有效率比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

2 三组患者手术指标比较

三组患者术中出血量、手术时间、住院时间整体比较差异均有统计学意义(P<0.05)。经皮入路组、经椎旁肌间隙入路组手术时间、住院时间均短于传统正中入路组，术中出血量少于传统正中入路组(P<0.05)，经椎旁肌间隙入路组手术时间短于经皮入路组，但术中出血量多于经皮入路组(P<0.05)。见表3。

3 三组患者VAS评分、ODI指数比较

三组患者VAS评分、ODI指数组间差异、时间差异及交互作用均有统计学意义(P<0.05)。三组患者术前、术后1周、12个月VAS评分、ODI指数比较差异无统计学意义(P>0.05)，三组患者术后3个月VAS评分、ODI指数比较差异有统计学意义(P<0.05)。三组患者术后1周、3、12个月VAS评分、ODI指数均较术前降低(P<0.05)，经皮入路组、经椎旁肌间隙入路组术后3个月VAS评分、ODI指数低于传统正中入路组(P<0.05)。见表4。

4 三组患者影像学指标比较

三组患者伤椎椎体前缘高度、后凸Cobb角的时间差异有统计学意义(P<0.05)。三组患者术前、术后2周、12个月伤椎椎体前缘高度、后凸Cobb角整体比较差异无统计学意义(P>0.05)。三组患者术后2周、12个月伤椎椎体前缘高度较术前升高，后凸Cobb角较术前降低(P<0.05)。见表5。

5 三组患者并发症发生情况比较

传统正中入路组发生2例伤口感染、1例下肢深静脉血栓、1例内固定断裂，并发症发生率9.52%(4/42)；经皮入路组发生1例伤口感染、2例下肢深静脉血栓、1例内固定断裂，并发症发生率9.30%(4/43)；经椎旁肌间隙入路组发生2例伤口感染、2例下肢深静脉血栓、1例内固定断裂，并发症发生率为11.63%(5/43)；三组患者并发症发生率比较差异无统计学意义(χ2=0.155，0.925)。

表2 三组患者临床疗效比较[n(%)]

与传统正中入路组比较:*P<0.05

表3 三组患者手术指标比较

整体分析为单因素方差分析。多重比较为LSD-t检验，显著性标记*、#分别与传统正中入路组、经皮入路组相比：P<0.05

表4 三组患者VAS评分、ODI指数比较分)

整体分析为两因素重复测量方差分析，资料球型性校正采用HF系数法。组间精细比较为LSD-t检验，显著性标记*为与传统正中入路组同时点相比P<0.05。时间精细比较为差值t检验，显著性标记t为和组内术前比较：P<0.05

表5 三组患者影像学指标比较分)

整体分析为两因素重复测量方差分析，资料球型性校正采用HF系数法。组间精细比较为LSD-t检验，时间精细比较为差值t检验，显著性标记t为和组内术前比较：P<0.05

讨 论

胸腰段脊柱是脊柱暴力损伤中极为常见的骨折部位，非手术治疗因其需要严格卧床4～6周，且恢复后椎体高度丢失较严重，因此，较多患者倾向于选择椎弓根螺钉固定的手术治疗[9-10]。通常情况下，手术治疗的主要任务点为解除神经压迫、恢复椎体高度、重建脊柱稳定性，而手术中的入路方式可对患者治疗效果产生一定程度的影响。传统正中入路可通过单一的后路切口达到充分的椎管减压、椎弓根内固定等，但不少研究表明该入路方式需要广泛切断椎旁肌及周围软组织，易导致肌肉萎缩及功能丧失[11]。1968年Wiltse等[12]提出经椎旁肌间隙入路治疗胸腰椎骨折患者，可避免对椎旁肌的广泛剥离，减少对背部肌肉的损伤，保护脊柱后方复合体结构。随着患者对减轻术后腰背部疼痛、改善功能要求的提高，“微创”理念成为临床医师追求的新目标，经皮椎弓根螺钉内固定由于其特殊的连接杆置入技术，对棘旁肌的损伤可减少到最小程度[13]。现临床有关上述三种入路方式孰优孰劣尚存在一定争议。

本研究中，经皮入路组、经椎旁肌间隙入路组总有效率均高于传统正中入路组，但经皮入路组、经椎旁肌间隙入路组两组比较差异无统计学意义，可见与传统正中入路相比，经椎旁肌间隙入路、经皮入路均可获得更好的疗效，经皮入路、经椎旁肌间隙入路均符合临床微创理念，无需广泛剥离椎旁肌肉，充分体现创伤小、恢复快等微创特点。从临床手术指标而言，经皮入路组、经椎旁肌间隙入路组手术时间、住院时间、术中出血量均优于传统正中入路组，再一次验证了经椎旁肌间隙入路、经皮入路的微创性，同时本研究中经椎旁肌间隙入路手术时间更短，其原因可能是经椎旁肌间隙入路过程中无需使用特殊器械，且无需改变施术者的手术习惯，学习曲线较短，进而缩短手术时间，而经皮入路，需使用专用的手术器械，操作步骤繁杂，学习曲线相应更长。刘琦等[14]研究结果亦显示，经椎旁肌间隙入路与微创经皮入路的临床效果基本相同，且前者在手术时间方面更具有优势，但刘伟军等[15]报道研究结果却显示，经皮入路的手术时间优于经椎旁肌间隙入路患者。这与本研究存在一定差异，可能是因为样本量差异性所致，后续将增大样本量，严格控制筛选标准，以获取更准确的数据。经椎旁肌间隙入路手术术中出血量高于经皮入路，可能是因为手术过程中有时不能准确地找到此间隙，易损伤肌肉间血管继而导致出血增加。

本研究中，经皮入路组、经椎旁肌间隙入路组术后3个月VAS评分、ODI指数低于传统正中入路组，但三组术后12个月VAS评分、ODI指数比较差异无统计学意义，可见经皮入路、经椎旁肌间隙入路可短期内迅速改善患者临床症状，恢复机体功能，在一定适应证范围内上述两种入路方式可完全替代传统正中入路方式。本文还从影像学指标、并发症等方面对三种术式疗效进行比较，结果显示三组患者术后畸形矫正的效果大致相同，且均不会增加并发症发生率。本研究的不足之处在于样本量偏少、随访时间过短，且仅仅局限于单节段胸腰椎骨折患者，后续仍需进行深一步的研究。

综上所述，单节段胸腰椎骨折患者采用经椎旁肌间隙入路、经皮入路治疗，疗效优于传统正中入路，患者疼痛症状、术后功能均可得到有效改善，其中经椎旁肌间隙入路手术时间更短，而经皮入路术中出血量更少，临床可根据患者实际需求合理选择手术方式。