开放性骨盆骨折分型及救治特点

李开南，王郑浩

开放性骨盆骨折是一种严重的致命性创伤，其发病率较低，占骨盆骨折2%～4% (骨盆骨折占全身骨折4%～5% )，但其病死率高达30%～50%，并发症严重，常伴合并伤和多发伤[1-2]。早期病死率与失血性休克有关，晚期病死率通常归因于盆腔败血症。2005年，Dente等[3]回顾性分析了1995—2004年开放性骨盆骨折的患者,总病死率为45%。自该研究发表以来，在开放性骨盆骨折救治方面取得了重大进展。西方创伤协会(WTA)于2008年发布了一项血流动力学不稳定的开放性骨盆骨折管理办法[4]，该办法强调创伤骨科、手术室及介入科多学科共同协作，加强诊断评估，排除腹腔内损伤，尽早稳定骨盆并制定手术方案、血管造影或介入治疗。Dente等[5]提出开放性骨盆骨折失血性休克后需实施大规模输血方案(MTP)，浓缩红细胞(PRBC)、新鲜冰冻血浆(FFP)与血小板(PLT)的比例为1∶1∶1，该输血方案可快速恢复血容量和治疗凝血功能障碍，已被证实可降低创伤性失血患者的病死率。此外，骨盆血管造影和栓塞在过去十年被发现是控制骨盆骨折出血的有效辅助手段[6]，另一项进步是配备了先进的医疗成像设备的层流手术间复合手术室(OR)越来越多地用于创伤[7]，使得开放性骨折骨盆急诊介入成为可能，并大大降低盆腔感染概率。

1 开放性骨盆骨折分型

病死率的下降是开放性骨盆骨折患者救治进展的风向标，标准化、统一、简化、有效的救治流程可以大大降低病死率。2005年关于开放性骨盆骨折救治研究报告没有特定的方案来管理救治流程。WTA于2008年发布了一种管理开放性骨盆骨折的办法，简化了严重损伤的救治决策，该管理办法自出版以来一直用于指导开放性骨盆骨折的救治。WTA管理办法中仅提及腹膜前盆腔包扎止血。早期盆腔填塞联合外固定确实已被证明可以降低血液动力学不稳定的严重盆腔环破坏患者的病死率[8]。然而存在会阴部开放性损伤的患者填塞止血，填塞物可能穿出外部环境，腹膜后盆腔填塞不太可能有效[9]。对于直肠肛门损伤、会阴部损伤的患者，强调粪便转移作为预防盆腔败血症的有效辅助手段，它主要用于直肠损伤和会阴部严重撕裂以避免污染。越来越多的研究表明[10]，针对不同区域的损伤，需要通过不同的救治措施来降低病死率。传统的救治理念过于笼统，缺乏特异性，如今急需一种开放性骨盆骨折的区域损伤分型，以病死率分级为基准指导治疗及预后。通过区域损伤分型来制定针对每一亚型的特异性开放性骨盆骨折救治流程。

目前针对开放性骨盆骨折分型尚未有专家共识。然而，临床工作中十分需要一种科学有效的分型方式，以对开放性骨盆骨折严重程度及时做出评估和指导治疗方案的正确制定提供有效的帮助[11]。目前国外文献所报道的分型方法有三种：(1)Hanson分型[12]，将开放性骨折的伤口分类与骨盆骨折的分型结合，考虑到软组织及盆腔脏器的损伤，但该分型仅考虑骨折类型，患者年龄、受伤机制以及软组织损伤等因素以及是否有休克、髂血管损伤、膀胱尿道损伤、肛门肠道损伤等严重合并伤未考虑到[13-14]，更不能指导临床救治。(2)Jones-powell分型[15]在Hanson分型的基础上加入骨盆稳定性的研究，但存在着过于简单化的缺点，尤其是将骨盆周围软组织及其脏器损伤简单归纳为直肠及会阴区损伤。(3)Bircher分型[16]，该分型结合了Tiles骨盆骨折分型，盆腔脏器损伤包括了阴道直肠及泌尿系损伤以及相关软组织损伤情况，但未能将软组织损伤的分区加入其中，且各个亚型之间分型标准较为模糊，尤其是三组的组间分型差异较小，无法准确分型。Bircher分型相对科学，但分型过于复杂，记忆困难，存在实际运用不方便的特点。通过回顾这三种分型方式，笔者发现以上分型均未明确提出开放性骨盆骨折关键的死亡原因和重要的合并伤，更无法及时、准确指导临床医师急诊救治，因此，以上分型存在误诊、漏诊、漏治的潜在可能性。影响开放性骨盆骨折病死率的因素众多，能否找到与病死率直接相关的重要并发症显得极为重要[17]，这将为救治赢得时间。

根据开放性骨盆骨折病例的病死率及其并发症提出按区域损伤的新分型(图1)[18]：(1)I型(会阴型)，包括耻骨上下肢、会阴部及盆底部分；(2)II型(髂腹股沟型)，包括髂腹股沟区，下腹部及髋臼前份1/2部分；(3)III型(骶髂型)，包括髋臼后份1/2、骶髂关节及骶骨部分；(4)IV型(复合型)，其中骶髂-会阴型(III型复合I型)；(5)II型复合I型(髂腹股沟-会阴型)。I型会阴型、II型髂腹股沟型、III型骶髂型、IV复合型四种分型逐型病死率增加，开放性骨盆骨折的严重程度也逐型增加。I型以膀胱尿道、肛门直肠损伤为主，II型、III型以髂血管损伤为主，IV复合型中骶髂-会阴型(III型复合I型)以髂血管损伤、膀胱尿道损伤为主，髂腹股沟-会阴型(II型复合I型)以髂血管损伤、肛门直损伤为主。

图1根据开放性骨盆骨折病例的病死率及其并发症提出按区域损伤的新分型

2 开放性骨盆骨折救治策略

开放性骨盆骨折往往为多发伤，伤势重，救治困难。其病死率高的原因一是早期盆腔器官血管损伤所引发的大出血, 二是病程中晚期发生的感染[19]。有效止血是开放性骨盆骨折早期救治的关键[20]。I型会阴型大血管损伤可能性小，处理以创面填塞为主；II髂腹股沟型、III骶髂型大血管及血管丛损伤概率高，要以血管修复和填塞为主；IV复合型大血管、血管丛损伤以及内脏损伤损伤概率高，需要立即剖腹探查，修复血管和脏器组织。积极行盆腔纱布填塞止血或暂时性腹主动脉阻断术以及骨盆血管造影和栓塞术都是行之有效的止血方法。极端情况下采取半髋或半盆截肢术。开放性骨盆骨折伤口本身的污染加上直肠、肛管及膀胱等部位的污染，会加重软组织所遭受的污染程度，腹膜后血肿又是细菌良好的培养基地[13]，因此，感染及其并发症是开放性骨盆骨折中后期主要死亡原因。I型会阴型和IV型复合型开放性骨盆骨折应高度警惕中后期感染及其相关并发症。Jones等[15]认为伴有直肠损伤的开放性骨盆骨折患者于伤后48h内行结肠造瘘术的病死率为20%，而48h以后行造瘘术者病死率高达75%。Raffa和Christensen[21]报告早期结肠造口远端直肠清创可使开放性骨盆骨折的病死率从58%降至25%。针对I型会阴型和IV复合型除注意创面处理外，及时早期行乙状结肠造瘘术和膀胱造瘘术是处理此类型骨折的关键，采取反复多次清创、彻底引流、足量及联合应用抗生素等处理。创口封闭负压引流能使伤口周缘组织向中心移动，与成纤维细胞的作用力相协同，缩小创面，促进血液循环，促进成纤维细胞生长，在一定程度上促进了创面的愈合[22]。II型髂腹股沟型开放性骨盆骨折应注意膀胱和肠道损伤，及时早期行膀胱造瘘术是处理的重点。开放性骨盆骨折由于开放伤口降低了骨盆的填塞作用，腹膜去纤维作用致伤口溢血而不易自凝，大大增加了出血的危险性。骨盆束缚带或C形钳临时固定起到骨盆容积控制作用，既可迅速有效恢复骨盆环稳定性，又可稳定盆腔压力而达到止血的效果[23]。笔者按照开放性骨盆骨折区域损伤分型结合ATLS®指南[24]，制定出如下开放性骨盆骨折救治流程图(图2)。该救治流程图针对不同类型开放性骨盆骨折及时采取有效的损害控制，第一时间处理该型致死因素最高的合并伤和并发症，使救治过程简明化、规范化，以达到最佳的救治效果。

注：IV型复合型中骶髂-会阴型(III型复合I型)遵从III型+I型救治原则；髂腹股沟

-会阴型(II型复合I型)遵从II型+I型救治原则

图2开放性骨盆骨折救治流程图

开放性骨盆骨折分型应有力于急诊救治的指向，开放性骨盆骨折急救中最重要的是早期处理导致病死率最高、最直接的病因和并发症，在骨盆骨折中后期骨折治疗时可以依据Tiles分型指导二期骨盆骨折内固定治疗。该开放性骨盆骨折区域损伤分型中IV型、复合型损伤中还存在髂腹股沟-会阴-骶髂型的情况，这型损伤往往已经属于离断伤，急救处理以截肢为手术治疗，因此没有纳入开放性骨盆骨折区域损伤分型中[18]。