闭合复位经皮克氏针微创髓内固定手术治疗儿童桡骨远端干骺交界区骨折临床疗效及安全性研究

王林涛，董 震，李 伟，李 友，齐 鹏，吕 杰

骨干与干骺端交界区(以下简称干骺交界区)骨折为骨折线中点位于干骺交界线远、近各1cm范围内的骨折[1]。桡骨远端干骺交界区骨折是小儿常见的骨折类型，其治疗方法在学术界一直存有较大争议，非手术治疗和手术治疗是儿童桡骨远端骨折常用的治疗方法，大部分尺桡骨远端骨折可通过单纯外固定或闭合复位外固定达到良好治疗效果，但是对于闭合复位治疗失败、开放性骨折、合并血管神经损伤的骨折往往需要手术治疗。手术治疗儿童桡骨远端骨折的方法主要有闭合复位内固定和切开复位外固定，闭合复位外固定手术操作简单、创伤小且远离骨折端[2-3]，但对缺乏韧带附着骨折、粉碎性骨折、复杂骨折块复位效果不佳，并可造成骨折不愈合、畸形愈合、腕关节功能恢复欠佳等并发症[4]，儿童尺桡骨远端骨折闭合复位外固定后再移位发生率高达28.3%[5]。切开复位内固定手术虽然可直接复位骨折块，提供稳定生物力学支撑，利于术后早期功能锻炼[6-7]，但术中对血供和软组织破坏大，且易增加手术难度[8]。

近年来，随着微创外科技术的不断提高，微创髓内固定技术在骨折领域的应用越来越广。徐蕴岚等[9]采用弹性髓内钉内固定治疗儿童长骨干和干骺交界部位骨折，其中尺桡骨远端骨折23例，术后X线片示骨折愈合良好，平均愈合周期为3.9周，术后腕关节功能达到满幅活动。莫贤跃等[10]应用经皮克氏针髓内固定技术治疗69例儿童尺桡骨骨折患者，53例获得解剖复位。但目前少有桡骨远端干骺交界区骨折应用髓内固定技术的报道，从理论上讲桡骨干骺交界区骨折不是髓内固定的适应证，但鉴于微创髓内固定技术在桡骨远端骨折的应用效果可靠，笔者将其适应证推广至桡骨远端干骺交界区骨折的治疗，术后辅以石膏固定增加其牢靠性，取得满意临床效果。

临床资料

1 一般资料

本组共收治儿童桡骨远端干骺交界区骨折患者88例。根据治疗方式不同将患者分为采用闭合复位经皮克氏针微创髓内固定治疗44例(微创组)，采用切开复位外支架固定治疗44例(外支架组)。本研究已经获得青岛市妇女儿童医院伦理会批准(201304-007)。两组患儿性别、年龄、患肢分布、致伤原因分类、术前住院时间、随访时间对比差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

诊断标准：明确外伤史；患肢肿胀伴压痛或叩击痛，腕关节活动受限伴随相应症状和体征；X线片等影像资料示桡骨远端干骺交界区骨折。纳入标准：经手法复位石膏外固定非手术治疗失败的横形或小斜形桡骨远端干骺交界区骨折；伴有不同程度的前臂肿胀、疼痛、畸形；患儿家属均签署知情同意书，临床资料完整；术前患肢X线片、CT检查确诊为桡骨远端干骺交界区骨折。排除标准：非手术治疗复查骨折对位对线良好者；凝血功能异常者；合并恶病质、心肺功能异常不耐受手术和麻醉；病理性桡骨远端干骺交界区骨折；既往患侧外伤、手术史者； 开放性桡骨远端干骺交界区骨折者。

表1 桡骨远端干骺交界区骨折患者基线资料

2 手术方法

微创组：采用闭合复位经皮克氏针微创髓内固定治疗，静脉吸入复合全麻+臂丛阻滞，患儿仰卧，患肢外展体位，C型臂X线机透视下手法复位桡骨远端干骺交界区骨折，必要时应用经皮撬拨技术，复位满意后，维持复位位置取2枚1.6/2.0mm克氏针(规格1.6～2.0mm，康世医疗器械有限公司)于桡骨远端内外侧垂直骺板逆行置入骨髓腔，穿过骨折线直至骨折近端骨髓腔内固定桡骨远端骨折处。C型臂X线机透视下被动应力测试桡骨远端干骺交界区骨折闭合复位内固定后稳定性，满意后折弯剪断2枚克氏针，针尾留于皮下，无菌敷料覆盖。石膏托外固定肘关节屈曲70°，前臂中立位，腕关节功能位固定4周，以对抗旋转力。4周后去除外固定开始功能锻炼，术后8～12周取出内固定。

外支架组：采用切开复位外支架固定治疗，静脉吸入复合全麻+臂丛阻滞，患儿仰卧，常规术野消毒铺巾，自桡骨远端背侧作一长2.0～3.0cm 纵行切口，逐层分离软组织、肌肉，清除嵌顿软组织和血块，C型臂X线机透视下手法复位桡骨远端干骺交界区骨折，必要时应用经皮撬拨技术，复位满意后，克氏针固定，于第二掌骨、桡骨骨折断端近端分别置入2 枚固定针，注意避开掌骨两端骨骺，并与手掌面成约45°且垂直于掌骨，桡骨骨折端固定针距骨折断端约4.0cm处垂直于桡骨背侧。根据患儿骨骼发育不同，选择合适外固定针及外固定架，于外固定针上方固定外支架固定，保持皮肤与支架距离在2.0～3.0cm，安装外支架固定后，C型臂X线机透视下微调骨折位置，骨折对位对线满意旋紧各螺钉锁定支架。术后处理：术后常规应用抗生素3～5d预防钉道口感染，术后24h内乙醇纱布包绕固定针以防钉道感染和出血。24h后无出血后取下乙醇纱布，每日行乙醇滴钉道护理2次。术后2～4周复查X线片示骨痂形成后即可松动螺钉进行腕关节功能锻炼，骨折愈合后拆除克氏针及外固定支架。

3 观察指标

(1)分别于术后2、4、6、8周采用Gartland-Werley 腕关节评分系统[11]评价腕关节功能，该评分系统从主观感受、腕关节各方向活动度、残余畸形、术后并发症4个方面进行评估，总分0～19分，分值越低表示腕关节活动功能越好，0～2分为优，3～8分为良，9～14分为可，≥15分为差。计算Gartland-要Werley评分优良率，优良率=(Gartland-Werley评分优例数+良例数)/总例数×100.00%。

(2)通过术后定期门诊复查观察术后并发症，主要包括骨骺损伤、骨不连、旋转畸形、骨折力线改变和复位丢失、螺钉断裂、复位不全、骨折块再移位、腕管综合征等。

(3)记录两组患者手术时间、术中出血量、术中透视次数、住院时间、骨折愈合时间(X线片示骨折断端骨皮质出现3个方向桥接骨痂)、拔除固定物周期。

(4)分别于术后2、4、6、8周采用腕关节患者自行评估量表(patient-rated wrist evaluation，PRWE) 评分评价术后腕关节疼痛和活动程度[12]，该量表从疼痛、特殊活动、日常活动3个方面共15个项目进行评价，总分100分，分值越高表示疼痛、功能障碍越严重。

(5)于末次随访时测量腕关节活动度(range of motion，ROM)：使用量角器测量患侧腕关节掌屈、背伸、尺侧倾斜、桡侧倾斜活动角度，以及前臂旋前的活动度。

(6)分别于术后1、2、3个月应用温哥华瘢痕量表(vancouver scar scale，VSS)[13]评估术后瘢痕情况，该量表从色泽、血管、柔软性、厚度、疼痛、瘙痒6个方面进行评价，满分18分，分数越高表示瘢痕越严重。患者均通过电话、信函、登门拜访、门诊定期复查等形式进行随访，随访内容为腕关节功能恢复、并发症发生情况。为控制失访偏倚，现场随访前提前1周电话预约，整理资料时对于漏项者电话追踪随访，资料分析时进行缺失值分析。

4 统计学分析

结 果

1 两组患者围术期相关指标比较

患者均随访至2018年9月，术后随访11～59个月，平均23.4个月，无病例脱落现象。微创组手术时间、住院时间、骨折愈合时间、拔除固定物周期短于外支架组(P<0.05)，术中出血量少于外支架组(P<0.05)，术中透视次数多于外支架组(P<0.05)。见表2。

2 两组患者腕关节功能对比

微创组术后腕关节Gartland-Werley评分优25例，良15例，可2例，差2例，优良率为90.91%，外支架组术后腕关节Gartland-Werley评分优21例，良18例，可4例，差1例，优良率为88.64%，两组腕关节Gartland-Werley评分优良率对比差异无统计学意义(χ2=0.124，P>0.05)。两组术后Gartland-Werley评分逐渐降低(P<0.05)，各个时间点对比差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

3 两组患者术后PRWE评分对比

两组术后PRWE评分逐渐降低(P<0.05)，微创组各个时间点PRWE评分低于外支架组(P<0.05)。见表4。

4 两组患者腕关节活动度对比

末次随访时测量两组患者患侧掌屈、背伸、桡侧倾斜、旋前角度均小于健侧(P<0.05)，尺侧倾斜角度均与健侧差异无统计学意义(P>0.05)，微创组患侧掌屈、背伸、尺侧倾斜、桡侧倾斜、旋前角度大于外支架组(P<0.05)。见表5。

5 两组患者术后瘢痕情况对比

两组患者术后VSS评分逐渐下降(P<0.05)，提示两组术后瘢痕逐渐愈合，微创组术后各个时间点VSS评分低于外支架组(P<0.05)。见表6。

表2 两组患者围术期相关指标比较

表3 两组患者术后不同时间Gartland-Werley评分

时间微创组(n=44)外支架组(n=44)t值P值术后2周76.58±10.0482.31±12.552.3650.020术后4周60.03±10.0765.02±11.362.1800.032术后6周52.45±7.3957.21±9.812.5700.011术后8周38.11±8.5442.93±8.722.6200.010F值42.32535.154P值0.0000.001

表5 两组患者腕关节活动度的差异

与外支架组比:*P<0.05

表6 两组患者不同术后时间VSS评分对比

6 术后并发症对比

随访过程中两组患者术后均未出现骨骺损伤、骨不连和旋转畸形等严重并发症，未出现骨折力线改变和复位丢失，亦无内固定螺钉断裂。外支架组出现2例钉道感染，给予抗感染处理好转，3例腕管综合征，给予支具制动缓解，2例复位不全，分别残留8°、9°成角， 未做特殊处理，3例出现骨折愈合延迟，给予支具保护促进骨折愈合，术后8个月完全愈合，并发症发生率22.73%。微创组出现1例骨折块再移位，给予钢针撬拨成功复位，随访期间未再次移位，出现1例钉尾激惹，给予局部处理后症状缓解，并发症率4.55%，两组并发症发生率差异有统计学意义(χ2=6.175，P<0.05)。

典型病例见图1。

图1患者男性，6岁，摔倒致右侧尺桡骨远端骨折,采用闭合复位经皮克氏针桡骨远端髓内固定。a、b.术前正位X线片示尺桡骨远端干骺交界区骨折;c、d.术后X线片示解剖骨折复位，骨折愈合良好;e～h.术后功能大体图片，可见腕关节功能恢复较好

讨 论

桡骨远端处于前臂和腕部汇集处，是发挥前臂和腕部功能的关键部位，该部位骨折情况复杂，有着特殊性。儿童处于生长发育期，具有强大骨骼塑形能力，传统观念认为儿童桡骨远端骨折无需解剖复位，临床对儿童桡骨远端骨折多采用非手术治疗，通过闭合复位石膏固定6～8周和术后合理功能康复训练，多数都可达到理想关节功能恢复效果[14-15]。但桡骨远端骨折复位容易，维持复位状态困难，经非手术治疗失败病例也不在少数，对于经非手术治疗失败患者手术治疗是主要补救措施。近年来，随着对桡骨远端骨折生物力学、成像技术等研究的不断深入，患者及其家属对功能、生活质量要求不断提高，临床医师更倾向于手术治疗获得良好复位、稳定力学固定以及术后早期康复效果，手术被认为是治疗桡骨远端不稳定骨折的共识[16]。

由于桡骨远端骨折分类目前尚没有客观、公认的分类方法，加之患儿年龄差异、股骨发育情况、个体差异大，因此桡骨远端骨折手术治疗选择是难点，学术界至今没有统一标准。对于儿童桡骨远端干骺交界区骨折，外支架固定治疗是传统手术治疗方法之一，外支架固定具有对骨折局部血运影响小，可避开骨折部位置钉的优点[17-20]，阮默等[18]指出外支架固定技术用于长骨开放性骨折可获得89.5%的骨折愈合优良率和96.1%的关节功能恢复优良率，但其在研究中承认该术式操作复杂，且钉道感染、骨折延迟愈合等并发症率较高。本研究外支架组患者腕关节Gartland-Werley评分优良率为88.64%，术后8周PRWE评分(42.93±8.72)分，末次随访时尺侧倾斜角度与健侧接近，说明切开复位外支架固定术治疗桡骨远端干骺交界区骨折具有可靠的临床疗效。分析原因可能与切开复位可在直视下获得满意骨折对位，多枚克氏针起到固定作用有关。但是外支架组患者手术时间、住院时间、骨折愈合时间、拔除固定物周期均长于微创组，术后钉道感染等并发症发生率高于微创组患者，因此为提高儿童桡骨远端干骺交界区骨折的治疗效果和安全性，应寻找更为合适的治疗方法。

经皮克氏针微创髓内固定技术作为一项新兴技术，即克服上述方式的缺点，又充分利用其优点，有望在未来骨科领域获得广泛肯定和应用。闭合复位髓内固定技术起源于20世纪70年代[21]，其具有微创、操作简单、骨折愈合快、住院周期短等优点，由于对骨折局部血供影响较开放性手术小，术后局部感染、骨折不愈合等并发症显著减少，成为儿童长骨干骨折首选手术方法，疗效满意[22-25]。刘勇等[26]分析了影响桡骨远端骨折治疗效果的因素，发现残留关节面不平整、桡骨短缩、尺偏畸形，软组织损伤是不利因素，其研究结果提示减少手术创面是维持桡骨远端骨折治疗效果的有利因素。Cravino等[27]首次将闭合复位髓内固定技术应用18例胫骨远端干骺端骨折的治疗，结果同长骨干骨折的治疗效果一样可靠、安全。髓内固定技术治疗骨干骨折原理是预弯髓内钉交叉形成“三点固定”，通过钉子在髓腔内产生交叉应力达到维持骨折纵向轴线的目的。通过恰当预弯，置入干骺端后针头尽可能离散，在不同方向顶住干骺端骨皮质，加强牢靠性。但是传统观念认为儿童干骺交界区骨折不是髓内固定技术适应证，从理论上来讲，髓内固定对干骺交界区骨折固定强度不够，无法利用预弯弹性钉在髓腔内交叉产生的交叉应力。本研究将闭合复位髓内固定技术加以改良，采用闭合复位经皮克氏针髓内固定治疗儿童桡骨远段干骺交界区骨折，严格掌握适应证为横形或小斜形骨折，并针对髓内固定对干骺交界区骨折中髓内钉交叉应力作用较弱的弊端，将预弯克氏针插入干骺端松质骨进行固定，利用嵌插力发挥固定效果，其次，保持置入2枚克氏针方向离散，使克氏针在不同方向顶住干骺端骨皮质，加强髓内固定牢固性，维持良好对位和对位线[28-30]。本研究结果显示44例患者术后腕关节Gartland-Werley评分优良率为90.91%，术后8周PRWE评分(38.11±8.54)分，末次随访患侧腕关节掌屈、背伸、尺侧倾斜、桡侧倾斜、旋前角度大于外支架组，说明闭合复位经皮克氏针髓内固定技术治疗儿童桡骨远端干骺交界区骨折效果优于切开复位外支架固定。本研究显示相对切开复位外支架固定技术，闭合复位经皮克氏针髓内固定技术术中出血量少，手术周期、骨折愈合等显著缩短，且术后VSS评分较低，说明闭合复位经皮克氏针髓内固定对局部组织创伤小，利于术后康复，由于闭合复位经皮克氏针髓内固定无需切开皮肤，因此术后体表组织不易留有瘢痕，美观，更符合患者需求。微创患者术后并发症率显著低于外支架组，一项前瞻性临床研究也同样证实髓内固定术的并发症风险更低[31]，说明经皮克氏针微创髓内固定技术具有更高的安全性。

但是髓内固定技术也存在一定的弊端，值得临床注意，髓内固定稳定性仍待考验。Safi等[32]、Rhe等[33]均在其研究中发现髓内固定术有固定物松动的现象出现，微创组也出现1例骨折再移位现象。提示临床处理桡骨远端骨折时要严格把握适应证，对于合并多处骨折、粉碎性骨折不宜采用髓内固定术，同时髓内固定需要手术医师有较高的手术水平和技巧，以提高固定物稳定性和手术效果[34-35]。笔者总结经皮克氏针微创髓内固定技术的经验，特指出以下术中需要注意的事项：(1)桡骨进针点须在桡骨远端干骺端近侧，以免损伤骺板，影响生长；(2)克氏针针尾弯成90°后适当剪短留0.5cm，过短可导致针尾部游动或者进入髓腔，过长可引起针尾刺激征，并引起相应部位肌腱磨损甚至断裂；(3)针尾务必埋入皮下，避免外露，并远离神经游走方位以免损伤神经；(4)克氏针术后需结合石膏托外固定4～6周。

综上，闭合复位经皮克氏针微创髓内固定手术治疗儿童桡骨远端干骺交界区骨折具有和切开复位外支架固定术接近的近远期效果和安全性，并且可减少创伤，促进骨折愈合，美观，同时克氏针价格低廉，取材方便，可降低患者医疗费用支出，减轻家庭负担。本研究用克氏针代替髓内钉，将微创髓内固定技术改良并尝识性应用于儿童桡骨远端干骺交界区骨折的治疗，在同类研究中少有。不足之处在于本研究纳入样本例数较少，涉及临床伦理仅进行回顾性研究，不排除存在统计学偏倚，因此无法充分反应经皮克氏针髓内固定的可靠性，以及是否会产生其他不良事件，经皮克氏针髓内固定技术在治疗儿童桡骨远端干骺交界区骨折的疗效仍需要大样本、多中心、前瞻性队列研究来进一步证实。