后内侧倒“L”形切口三间隙显露联合前外侧入路治疗复杂胫骨平台骨折的临床效果

吴迎波，刘鹏程，王广东，王洪波，乔为民，闫 涛

复杂胫骨平台骨折是骨科常见骨折之一，此类骨折多是由于高能量撞击所导致。如处理不恰当或不及时，可能会导致患者膝关节功能障碍[1]，临床多见患者膝关节肿胀、疼痛。择期行骨折解剖复位坚强内固定术，可以较好地恢复患者膝关节功能。常规的胫骨平台骨折手术入路多采用前外侧入路，但这一入路术中操作和固定存在一定的困难。目前越来越多的创伤骨科医师开始关注胫骨平台后侧柱，后内侧倒“L”形切口三间隙显露能完全显露胫骨平台后侧柱，有利于直视下复位关节面的塌陷、植骨和固定[2]。因此后内侧倒“L”形切口三间隙显露联合前外侧入路逐步成为临床采用的手术疗法。本研究回顾性分析笔者医院2013年1月—2017年12月收治的复杂胫骨平台骨折患者76例的临床治疗效果。

临床资料

1一般资料

本研究共纳入复杂胫骨平台骨折患者76例，根据患者所采用的手术治疗方法，分为传统手术组和联合入路组。传统手术组42例采用前外侧入路，男性25例，女性17例；年龄21～58岁，平均37.67岁；三柱分型：外侧柱合并后侧柱骨折16例，内侧柱合并后侧柱骨折13例，三柱骨折13例；致伤原因：道路交通伤23例，外力伤10例，坠落伤9例；受伤至手术时间(6.8±0.8)d。联合入路组34例采用后内侧倒“L”形切口三间隙显露联合前外侧入路，男性20例，女性14例；年龄19～55岁，平均35.91岁；三柱分型：外侧柱合并后侧柱骨折17例，内侧柱合并后侧柱骨折7例，三柱骨折10例；受伤原因：道路交通伤19例，外力伤10例，坠落伤5例；受伤至手术时间(6.5±0.9)d。两组患者在性别、年龄、三柱分型、致伤原因及受伤至手术时间上的差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

纳入标准：(1)术前无膝关节相关疾病或活动障碍；(2)年龄18～60岁；(3)为受伤2周内的新鲜骨折；(4)Schatzker分型为III、IV、V、Ⅵ型。

排除标准：(1)年龄>60岁或<18岁；(2)合并其他严重基础疾病，如心血管疾病、高血压、糖尿病等；(3)为开放性骨折；(4)伴有患侧下肢神经、血管损伤；(5)具有严重精神疾病，无法配合治疗；(6)为复杂合并伤。

2手术方法

两组患者术前均给予跟骨结节牵引、消肿治疗及全身支持治疗，确保肢体肿胀消退，炎症反应可控，生命体征平稳。

2.1传统手术组 患者取仰卧位、侧卧位或俯卧位，麻醉良好后将止血带置于股骨中上段，选择前外侧单切口入路，从胫骨外侧髁上缘处开始直至胫骨结节下部为切口起始点，切口长约15cm，控制好切口外端长度，以免术中伤及腓总神经。切口大小以充分暴露胫骨平台外侧为宜。沿髌骨外缘切开关节囊，细致检查骨折处半月板损伤情况，如半月板已破裂，则需要及时缝合，如半月板未破裂，则切开半月板周围软组织以暴露受损关节面。术中可借助骨膜剥离器抬起受损关节面，先复位胫骨平台骨折较简单一侧，以该侧为复位标志再复位骨折严重一侧，逐步将其复位，克氏针临时固定，C臂机透视确定骨折复位情况，复位满意置入钢板螺钉固定。为避免术后关节面出现二次塌陷，可在复位处下的骨质破坏区填充胫骨皮质骨及股骨髁松质骨。术毕清除碎片，冲洗后逐层缝合包扎，术后给予常规抗感染及康复训练。

2.2联合入路组 患者采取漂浮体位或先俯卧位再重新消毒铺单改平卧位，充气止血带置于股骨中上段。后内侧倒“L”形切口的起点为腘肌中点，作一横向切口于腘窝内侧角转为竖向切口，横向切口与朗格尔氏线平行，形成倒“L”形切口，前外侧切口同上述传统入路切口。沿切口依次抬起筋膜皮瓣，注意识别并保护腓肠神经，剥离腓肠肌内侧头能够显露关节囊后内侧，然后剥离腘肌显露关节囊后外侧。为保护胫神经、腓神经交通支及其他神经分支剥离腘肌时应从腘肌深面剥离，用Holmann拉钩插入胫骨外侧缘并向外侧牵开腘肌。此时可暴露关节囊后外侧，使用骨剥穿过“骨折窗”抬起关节面显露后内侧胫骨平台骨折情况，使用克氏针临时固定关节面，C臂机辅助下完成钢板固定。因后内侧倒“L”形切口不能满足外侧柱骨折手术视野暴露，通常联合前外侧切口，之后行前外侧入路，取常规的胫骨近端前外侧切口处理外侧平台关节面。将Gerdy结节进行适当剥离，在外侧半月板上留线以牵起，从而显露外侧平台关节面。对关节面塌陷处进行处理，解除半月板嵌顿。加压包扎伤口后关闭伤口前进行透视，确认骨折复位情况，内固定的位置及长度，评估膝关节周围力线。生理盐水分别冲洗2个手术切口，逐层缝合，留置引流，包扎。术后予常规抗感染及康复训练。

3观察指标

(1)围术期指标：记录患者的手术时间、术中出血量、术后并发症发生率、住院时间等。(2)Rasmussen评分[3]：术后第3天通过X线正侧位片+CT复查膝关节骨折复位情况，并进行评分。Rasmussen评分包括疼痛、功能、活动度、肌力、屈曲畸形和稳定性6方面。满分为100分。(3)膝关节功能评估(HSS评分)[4]：术后12个月回访患者评估膝关节功能。HSS评分包括3项，关节面是否有塌陷，髁部是否增宽，有无内外翻畸形。每项满分6分，总分18分。分数越高表示患者膝关节功能恢复越良好。

4统计学分析

结 果

1两组患者围术期指标比较

传统手术组患者手术及住院时间均长于联合入路组患者，差异有统计学意义(P<0.05)；术中出血量与联合入路组比较差异无统计学意义(P>0.05)；Rasmussen评分低于联合入路组患者，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

2两组患者术后并发症发生情况的比较

传统手术组术后发生并发症患者7例，其中2例固定用螺钉松动，2例表皮坏死，3例小腿内侧麻木，并发症发生率为16.67%。联合入路组术后3例患者出现并发症，其中2例固定用螺钉松动，1例创伤后关节炎，并发症发生率为8.82%。卡方检验结果显示两组患者术后并发症的发生率差异有统计学意义(χ2=8.473，P=0.014)。

3两组患者术后12个月膝关节功能评估比较

根据回访结果，传统手术组术后12个月HSS评分为(11.74±2.18)分，联合入路组为(14.08±1.06)分，联合入路组高于传统手术组。t检验显示两组患者术后12个月HSS评分差异有统计学意义(t=2.671，P=0.006)。

表1 两组患者围术期指标比较

讨 论

复杂胫骨平台骨折多由于强大外力作用于膝关节导致，及时有效的手术治疗可以缓解关节疼痛，恢复膝关节功能[5]。传统的手术方法为前外侧入路，但是该手术方法的不足之处较多：术中难以充分暴露患者骨折端，给精确复位和固定带来一定的困难；患者术后并发症发生率也相对较高，影响预后效果[6]。如果单独运用后外侧入路治疗后外侧胫骨平台骨折，则患处神经、血管的损伤概率增加，风险增大。因此，临床将后外侧入路改为后内侧倒“L”入路，这样一方面可以避免腓总神经的暴露与损伤，另一方面还可避免胫前动脉的损伤。同时由于内置钢板本身为斜弧形，其远端向内侧斜下方走形，可对后外侧平台起到很好的支撑作用[7]。

后内侧倒“L”形切口联合前外侧切口的优势在于能够充分暴露术野且神经血管损伤的发生率较小。本研究结果显示，采用后内侧倒“L”形切口三间隙显露联合前外侧入路治疗的患者手术及住院时间均短于传统手术组；且术后并发症发生率也显著低于传统手术组。所有患者术后随访12个月，联合入路组患者膝关节功能评分高于传统手术组，且差异具有统计学意义。表明在治疗复杂胫骨平台骨折时，后内侧倒“L”形切口三间隙显露联合前外侧入路具有非常显著的优势。首先，单一入路、体位可同时显露前内侧、后内侧及后外侧平台，为复位和固定提供了清晰视野[8]；其次，术中可充分暴露后外侧平台塌陷区域，术中可在直视下处理关节面塌陷面，以保证填充和固定效果[9-10]；第三，该入路方式可以在不损伤后外侧结构的情况下实现关节的复位和固定[11]。因此，联合入路组患者在术后的并发症发生率相对较低，且无一例发生小腿内侧麻木，表明该术式对神经损伤较小。向宁等[12]的研究中同样比较了后内侧倒“L”切口联合前外侧入路与前外侧手术治疗胫骨平台骨折的效果，结果显示后内侧倒“L”切口联合前外侧入路手术的治疗效果更为理想，手术安全性高，膝关节功能恢复更理想。诚然，该入路也有一定的不足之处，如平台后外侧关节面及干骺端显露范围有限，给操作带来了一定的困难；腓肠肌内侧头外缘区域解剖结构复杂，术中易发生医源性损伤等[13]。因此还需扩大样本量，延长随访时间以获得更有意义的临床数据，进行更为深入的比较分析。

综上所述，后内侧倒“L”形切口三间隙显露联合前外侧入路治疗复杂胫骨平台骨折可缩短手术时间和住院时间，减少术中出血量，降低手术并发症发生率，改善预后，恢复膝关节功能，临床优势明显。