关节镜辅助下复位固定治疗Schatzker I～V型胫骨平台骨折的疗效及影响因素分析

邢 势，金旭红，王和杰，卓泽铭，陈侠甫

胫骨平台骨折大多伴随关节内外软组织稳定结构如半月板韧带等损伤，一期处理不当常引起关节不稳、创伤性关节炎等并发症,传统的切开复位手术存在创伤大、难以处理关节内合并伤且术后关节易粘连等不足[1-3]。随着关节镜技术的普及发展，临床上已有较多应用关节镜辅助复位内固定治疗胫骨平台骨折的研究[4-7]，但目前关于其手术指征和疗效尚有争议，而对于影响胫骨平台骨折愈合的预后因素研究甚少。本文回顾分析笔者医院2015年7月—2017年7月应用关节镜辅助复位内固定治疗的16例Schatzker I～V型胫骨平台骨折临床疗效及其预后的影响因素。

临床资料

1一般资料

共有16例纳入本研究，其中男性9例，女性7例；右膝10例，左膝6例；平均年龄43.44岁(21～65岁)；胫骨平台骨折Schatzker I型2例，II型3例，III型7 例，IV型3例，V型1例。合并半月板损伤11例，侧副韧带损伤2例，胫骨髁间前棘骨折3例。术前常规摄患膝关节正侧位X线片、膝关节CT三维重建及MRI检查，以了解胫骨平台骨折分型、骨块的塌陷移位程度及关节内软组织结构损伤情况。所有病例均在伤后5～7d待患肢肿胀消退后接受手术治疗。

纳入标准：(1) 年龄>18岁；(2)闭合性骨折，分型为胫骨平台骨折Schatzker I、 II、III、Ⅳ、V型；(3)受伤时间在3周以内；(4)术前无骨筋膜室综合征、无严重神经或血管损伤；(5)内固定方式采用空心螺钉或钢板固定；(6)患者及其家属知情同意并已签署知情同意书。

排除标准：(1)病理性骨折；(2)伴有患肢周围部位骨折或脱位；(3)患侧关节有手术或感染史；(4)合并严重内科疾病影响能够耐受手法治疗；(5)有精神障碍不能配合治疗和观察疗效。

2手术方法

患者连续硬膜外麻醉，仰卧位，大腿根部上止血带。先行膝关节镜常规前内侧及前外侧手术入路行诊断性检查，镜下将关节内积血、破损的软骨碎片及增生的滑膜清理干净，显露出胫骨平台中央塌陷的关节面骨折线。平台侧块骨折的骨折线通常被半月板所覆盖，将2#爱惜邦不可吸收缝线穿过撕裂的半月板前方和体部后先不打结提起线头两端向侧方牵开显露空虚塌陷的关节囊附着部骨折块。若探查仅为裂隙平台增宽，于平台关节线下点状复位钳夹持直至裂隙消失；平行平台下1cm处用2枚克氏针临时固定，根据半月板损伤程度予以镜下缝合或修整成形。而对于平台塌陷应通过挤压、牵引、撬拨等方法复位胫骨平台，必要时在内侧平台关节面下方2cm处利用胫骨前交叉韧带定位导向器引导下穿入定位针，然后顺导向器钻骨隧道再用小刮匙或顶棒推升塌陷的骨折面；关节镜检查胫骨平台关节面恢复平整或过度复位后取异体骨条植骨填塞骨隧道。若钢板固定，根据骨折类型在胫骨近端内外侧作小切口，于深筋膜下骨膜外自胫骨近端向远侧插入内侧支撑锁定钢板或外侧高尔夫锁定钢板形成一软组织隧道。整个过程不切开关节囊，用C臂机透视钢板位置，关节镜监视骨折复位情况，最后镜下检查膝关节屈伸直状态下关节内软骨面平整、骨折固定牢靠、钢板位置满意后缝合加压包扎伤口。5例Schatzker I型、II型骨折采用空心螺纹钉加压固定，11例SchatzkerIII～V型骨折使用锁定钢板固定。

3术后康复

手术当日麻醉过后即开始直腿抬高和等长收缩股四头肌练习，局部间断冷敷24h，术后72h去除患肢加压包扎，术后膝关节制动2周，2周后非负重下开始主被动锻炼患膝关节功能，术后3周后开始扶拐下地患肢不负重下地行走，术后6周复查X线片显示骨折线模糊后予部分负重行走，术后复查显示骨性愈合后予弃拐完全负重行走。

4评估指标

收集记录16例患者的性别、年龄、致伤原因、骨折类型、合并伤、内固定类型、手术时间、术中失血量、基础疾病、CPM关节功能锻炼情况，患者术后1、3、6个月及1年定期门诊随访摄患膝标准正、侧位X线片进行骨折愈合情况影像学评估，并采用膝关节HSS评分系统评定膝关节功能，包括主观指标(膝关节疼痛、功能与行走能力)与客观指标(膝关节活动度、肌力、屈曲畸形与关节稳定度)，>85分为优，70～84分为良， 60～69分为可，<59分为差。影像学阅片及随访数据收集由2名医师交叉进行。

5统计学分析

应用SPSS 22.0统计软件进行分析。采用Fisher确切概率法分析影响手术疗效的单因素，逐一剔除无统计学意义的变量。在单因素分析的基础上，再采用Logistic回归分析影响关节镜下辅助复位内固定胫骨平台手术疗效的独立因素，预后为因变量，分为1=优良，2=可差。P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

1结果和疗效

16例患者术后获得12～18个月门诊随访，平均14.31个月。术后至5个月(平均3.94个月)X线片显示骨折均骨性愈合。所有患者皮肤切口Ⅰ期甲级愈合，无切口或关节内感染、血管损伤及骨筋膜室综合征等并发症发生。发生创伤性关节炎2例。末次随访时16例患者HSS膝关节功能评分优良14例，可2例，优良率87.5%。

2单因素对患者术后疗效的影响分析

采用Fisher确切概率法比较分析16例患者的性别、年龄、致伤原因、骨折类型、合并伤、内固定类型、手术时间、术中失血量、基础疾病、骨质疏松、CPM锻炼各个单因素对手术疗效影响，结果显示年龄因素中非老年组优良率高于老年组(P=0.025<0.05)，差异有统计学意义。而骨折类型、合并伤、内固定类型等单因素组内比较差异无统计学意义。见表1。

3Logistic多因素回归分析

逐一剔除无统计学意义的变量，只有年龄和合并伤进入模型，得到的Logistic回归方程为：Logit(P)=22.589-21.896×年龄，结果显示年龄是影响关节镜下辅助复位固定胫骨平台不良预后的主要因素(P=0.03<0.05)。

典型病例见图1。

表1 16例Schatzker I～V型胫骨平台骨折手术疗效影响的各因素率比较分析

图1患者男性,29岁，交通事故致左膝肿痛并活动受限3h入院，Schatzker III型胫骨平台骨折。a、b.术前正侧位X线片；c、d.术后正侧位X线片显示骨折复位良好；e～g.术中关节镜下显露复位

讨 论

随着关节镜技术的不断成熟，镜下辅助复位固定治疗胫骨平台骨折已成为微创治疗的新趋势。其优点在于术中无需切开关节囊即可进行骨折整复并固定，同时可更有效地评估和治疗膝关节内软组织合并伤[8-9]。目前对于胫骨平台骨折镜下复位固定的手术适应证尚存在争议[10-11]，大部分学者认为仅低能量损伤的Schatzker I～III型胫骨平台骨折适于镜下微创复位，高能量损伤的Schatzker IV、V型胫骨平台骨折不适于镜下辅助治疗。本研究结果显示镜下辅助复位不同骨折类型的患者术后膝关节功能优良率差异无统计学意义(P=1.000>0.05)，其中包含Schatzker IV型3例，V型1例。高能量型胫骨平台骨折手术时间较低能量I～III型骨折操作明显延长，镜下操作关键主要在于术中保持入出水平衡、严格控制灌注液体压力保证视野清晰，并灵活结合骨块推顶和撬拨技巧，术中镜下复位固定还是可以顺利完成。为保证关节面的平整及防止后期塌陷，塌陷处骨缺损强调复位充分、植骨夯实。

关节内合并结构的损伤是影响膝关节预后的重要因素[12-13]。关节内半月板等结构损伤会影响术中骨折显露复位，因此镜下应优先处理关节内合并伤方可清晰暴露关节面，以利于复位固定操作。本研究16例患者合并半月板损伤11例，侧副韧带损伤2例，前交叉韧带胫骨止点骨折3例，结果显示术后不同关节内合并伤预后疗效差异无统计学意义(P=0.083>0.05)，这说明只要术中一期正确及时处理膝关节内合并伤，胫骨平台骨折术后疗效并不受其影响，这与Warner等[14]的研究结果一致。

目前大多数研究认为骨折类型、软组织损伤、术后康复是影响胫骨平台骨折预后的重要因素，本研究采用Fisher确切概率法比较分析16例患者各个单因素对手术疗效影响，结果显示唯有年龄单因素中非老年组优良率高于老年组(P=0.025<0.05)，差异有统计学意义，多因素Logistic回归分析结果亦提示年龄是影响关节镜下辅助复位固定胫骨平台不良预后的独立危险因素(P<0.05)。笔者结果与之明显不同，考虑受样本量少影响结果会有偏倚。但结合Wasserstein等[15]的研究结果，老年组胫骨平台骨折术后行二期膝关节置换术的患者占7.3%，为对照组的5.3倍。笔者考虑术后疗效其实与老年人在骨折前已患有骨性关节炎、关节软骨损伤、骨质疏松、骨折愈合所需时间延长等多种因素有关，这也警醒在老年人胫骨平台骨折围手术期应重视对其骨性关节炎和骨质疏松症的诊断和治疗。

综上所述，本研究结果显示关节镜辅助下复位内固定术是治疗Schatzker I～V型胫骨平台骨折可行有效的微创方法，而年龄是影响预后的独立危险因素。但本研究存在样本量少、膝关节功能评分标准单一等不足，该术式长期疗效如何还需大样本量长期随访、多种评分标准全面评估的临床结果验证。