蛛网膜囊肿合并硬脑膜下积液法医学鉴定1例

安永明，黄惠洁，张志威

（1.定西市人民检察院，甘肃 定西 743000；2.南京医科大学，江苏 南京 210029）

1 案 例

1.1 简要案情及病史摘要

某年7月2日21：00，被鉴定人曲某（男，54岁）因琐事与他人发生纠纷，被对方摔倒在砖铺路面，曲某面部着地，然后又被对方拳击头部致伤。曲某伤后诉头痛、头晕，伴恶心、呕吐，即被送往市医院诊治。查体：神志清楚，语言清晰流利，后枕部可触及6.0 cm×4.0cm的头皮血肿，面部可见长约8.0cm的皮肤裂伤，鼻背肿胀，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，四肢肌张力不高，肌力5级，生理反射存在，病理反射未引出。7月2日头部CT平扫及7月5日头部MRI示：右颞部蛛网膜囊肿，右额颞顶部硬脑膜下积液。入院后病情稳定，7月6日行锥颅软通道置管积液冲洗引流术，切开硬脑膜，见有黄色液体喷出，术中冲洗出血性液体约80.0 mL。7月7日头部CT平扫示：右颞部蛛网膜囊肿，右顶部少量硬脑膜外出血，硬脑膜下少量积气，右额颞顶部硬脑膜下积液引流术后改变。8月31日头部CT平扫示：与7月7日头部CT平扫比较，右顶部硬脑膜外出血、硬脑膜下积气已吸收，右侧额颞顶部硬脑膜下积液较前略减少。

1.2 法医学鉴定

1.2.1 首次法医学鉴定

同年8月19日某司法鉴定中心鉴定意见为：被鉴定人曲某头部遭外力作用致硬脑膜外血肿、硬脑膜下积液，该损伤已构成轻伤一级；右颞部蛛网膜囊肿与本次外伤无因果关系。

犯罪嫌疑人对鉴定意见提出异议，申请重新鉴定。

1.2.2 法医学重新鉴定

同年12月11日对曲某进行重新鉴定。自诉头痛、头晕、乏力。鼻根部至左眉弓处有一3.0cm×0.2cm的创口愈合瘢痕，右顶部有一1.0cm×0.3cm的引流创口愈合瘢痕及5.0cm×0.2cm的手术瘢痕，鼻唇沟对称，颈软，四肢肌力5级，肌张力正常，腱反射对称，未引出病理反射。

阅7月2日头部CT平扫：右颞部有一局限性不规则低密度影，CT值与脑脊液类似（图1A），蝶骨大翼骨质较健侧凸起，骨质局限性变薄（图1B），右侧额颞顶部颅骨内板下见带状脑脊液密度影，量约60 mL（图1C）。

图1 7月2日头部CT平扫

7月5日头部MRI示：右颞部不规则长T1、长T2信号影，DWI呈低信号影，大小约3.8 cm×2.2 cm。右侧大脑额颞部可见长T1、长T2信号，FLAIR呈低信号影，占位效应明显，压迫右侧大脑半球及中线结构向左移位，与7月2日CT片比较积液无明显变化。

8月31日头部CT平扫示：右颞部局限性不规则低密度影未见扩大、缩小或吸收，与7月7日CT平扫比较，右额颞顶部硬脑膜下积液较前略减少，脑复张欠佳，硬脑膜外出血、颅内积气吸收（图2）。

图2 8月31日头部CT平扫

鉴定意见：被鉴定人曲某头面部遭受外力作用致头皮下血肿、面部皮肤裂伤，该损伤程度为轻微伤；其蛛网膜囊肿合并硬脑膜下积液与本次外伤无直接因果关系，不宜评定损伤程度。

2 讨 论

蛛网膜囊肿是指蛛网膜脑脊液包围，形成袋状结构内的一种病变。根据病因分为先天性和继发性两大类。CT是诊断蛛网膜囊肿的可靠方法，不仅显示其大小、形态、部位，而且能显示其占位效应，以及是否伴脑积水[1]。蛛网膜囊肿在所有MRI序列上均与脑脊液信号一致。颅内蛛网膜囊肿患者当头部受到撞击时可导致硬脑膜下血肿或积液，有的合并囊内出血，根据报道[2]，上述情况发生率为2.0%，蛛网膜囊肿继发硬脑膜下血肿或积液在自然人群中的发病率约0.04%。蛛网膜囊肿的顺应性小于脑实质，其头部受到冲击时缓冲能力减弱。极少一部分蛛网膜囊肿也可自发性破裂继发硬脑膜下血肿和硬脑膜下积液。有文献[3]报道，对该类有张力的囊肿，无明显原因、轻微创伤或捏鼻鼓气可发生“自发性”或创伤性囊肿破裂，如果破裂发生在囊肿壁的乏血管区域，就可能发生硬脑膜下的脑脊液积聚，形成硬脑膜下水瘤[4]。另有文献[5]报道，8%～17%的蛛网膜囊肿患者头部外伤后伴发硬脑膜下血肿或水瘤。

本例伤者CT平扫时右颞部囊肿呈脑脊液样低密度，边缘光滑锐利，靠近蛛网膜囊肿的蝶骨大翼骨质较健侧凸起，骨质局限性变薄，MRI检查发现T1、T2、FLAIR呈脑脊液信号，向下扩展压迫颞叶，与外侧裂池相通，据此，右颞部蛛网膜囊肿诊断明确。本例蛛网膜囊肿按部位属中颅凹囊肿（外侧裂区囊肿），该型囊肿的特点是多为先天性[6]，因蛛网膜的发育缺陷造成，男性、20岁以下多见，常合并出血、硬脑膜下积液。本例硬脑膜下积液有如下特点：（1）硬脑膜下积液的部位与蛛网膜囊肿毗邻；（2）伤后2h影像学资料示右额颞顶部硬脑膜下积液，侧脑室轻度受压，中线结构局部左移；（3）伤后3 d MRI与伤后2 h比较，硬脑膜下积液无明显动态变化；（4）入院后病情稳定，无颅压增高的症状和体征；（5）钻孔引流术后硬脑膜下积液、侧脑室受压、中线结构移位与术前比较无明显改变。综上所述，从外伤性硬脑膜下积液的发生、发展、转归的病理生理学演变过程分析，其硬脑膜下积液在某年7月2日外伤之前即已存在，与本次外伤无关。本例术前CT、MRI均未发现硬脑膜外血肿及颅内积气，术后第2日CT显示硬脑膜外少量血肿、颅内少量积气，8月31日CT检查硬脑膜外血肿、颅内积气已吸收，根据血肿和积气出现的时间、部位、程度及演变过程分析，其硬脑膜外血肿、颅内积气系锥颅软通道置管积液冲洗引流术后的表现。依据《人体损伤程度鉴定标准》5.1.5 b）、5.2.5 b）之规定，评定为轻微伤。

涉及伤病关系和医疗因素介入的法医学鉴定，必须认真甄别损伤因素的作用大小及医疗干预的影响。对医疗干预应区分不同的情况对待，若不能确认是否必然存在医疗过错，在损伤程度鉴定时可按照“避重就轻”原则就低不就高。本案初次鉴定时未对硬脑膜下积液的性质、形成时间进行分析，亦未对硬脑膜外出血的原因进行鉴别，鉴定为轻伤一级，不符合法医临床学损伤程度鉴定的一般原则。在法医学鉴定中，不能简单以医院的诊断为鉴定依据，查明伤病关系、理清医源性因素的影响是作出科学、客观鉴定的关键。