化脓性阑尾炎抗生素治疗后不同时机行腹腔镜阑尾切除术的效果对比

于 洋，孙振青

(1.青岛大学医学院，山东 青岛，266000；2.威海市立医院)

阑尾炎是外科常见病，居急腹症的首位。1983年成功施行世界首例腹腔镜阑尾切除术(laparoscopic appendectomy，LA)，由于具有切口小、效果好、康复快等优点，LA逐渐应用于临床[1]。目前LA是治疗阑尾炎的重要手段[2]。实际工作中部分患者对其认识不足，加之对手术有恐惧心理，往往不接受手术治疗，部分医院因床位紧张等客观条件，对阑尾炎无法早期予以手术治疗。急性阑尾炎诊断尚未明确需等待观察时，可一边非手术治疗，一边观察其病情改变[3]。因此抗生素的应用成为部分急性阑尾炎的第一治疗方案。目前单纯性阑尾炎抗生素治疗效果已得到肯定[4]，而关于化脓性阑尾炎抗生素治疗后行LA时机选择的讨论较少，因此，本研究进一步探讨化脓性阑尾炎抗生素治疗后不同时机行LA的效果，现将体会报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2016年1月至2017年12月我院收治的359例因化脓性阑尾炎行LA的患者作为研究对象，术前均静滴抗生素治疗。按用药后至手术的时间分为A组(<24 h，n=211)、B组(24～48 h，n=38)、C组(49～72 h，n=48)、D组(>72 h，n=62)。四组患者一般资料差异无统计学意义，见表1。

表1 四组患者一般资料的比较

*Fisher精确概率法

1.2 手术方法 4组患者分别于抗生素治疗24 h内、24～48 h、49～72 h、72 h后行LA，均采用气管插管全麻，患者取仰卧位，3孔法施术。建立人工气腹，压力维持在12 mmHg，腹部穿刺Trocar，置入腹腔镜探查，提起阑尾，分离阑尾系膜，直至根部，用组织夹夹闭，阑尾残端黏膜电钩烧灼，根据术中情况用无菌咽拭子蘸取腹腔渗液进行细菌培养，冲洗腹腔,留置引流管。

1.3 观察指标 记录每组手术时间、24 h内肛门排气例数、术后发热时间、术后抗生素治疗时间、术后引流管留置时间、腹腔渗液细菌培养阳性率、住院时间及住院费用[5]。采集术日晨及术后第2天空腹外周血5 mL，离心后测定白细胞计数及中性粒细胞比例。

2 结 果

2.1 4组患者手术相关指标的比较 四组手术时间、术后发热时间、引流管留置时间、白细胞计数、24 h内肛门排气例数差异无统计学意义(P>0.05)；D组术前白细胞计数、中性粒细胞百分比、术后住院时间、抗生素治疗时间及腹腔渗液细菌培养阳性率均低于其他3组，但总住院时间、住院费用高于其他3组，差异有统计学意义(P<0.05)；见表2。

2.2 4组患者术后并发症的比较 A组术后发生切口感染4例，肠梗阻5例，并发症发生率为4.3%(9/211)；B组发生肠梗阻1例，并发症发生率为2.6%(1/38)；C组发生切口感染1例、肠梗阻1例，并发症发生率为4.2%(2/48)；D组发生切口感染1例、肠梗阻2例，并发症发生率为4.8%(3/62)；4组并发症发生率差异无统计学意义(Fisher精确概率法，P=1.000)。

2.3 腹腔渗液培养结果 共培养240例，其中培养结果阴性159，阳性81例。本研究中药物敏感试验结果显示，临床常用抗生素敏感性排在前五位的分别为：厄他培南、阿米卡星、亚胺培南、哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦。本研究所用抗生素种类与药敏试验结果吻合。见表3。

3 讨 论

急性阑尾炎是普通外科常见急腹症之一，手术是其主要治疗手段。然而，所有阑尾炎是否都需即刻急诊切除一直存有争议。以往人们认为(直至今天多数人仍是如此认为)，过晚就诊或延迟手术可能导致阑尾炎症进展，最终引起阑尾穿孔甚至危及患者生命。但近年，抗生素的更新，使急性阑尾炎尤其急性单纯性阑尾炎得到很好的控制[6]，并且由于急性阑尾炎手术切口感染几率较高，超过72 h后腹腔炎症重，手术操作困难，临床上部分医生应用抗生素控制炎症后再进行手术治疗，因此患者就诊后抗生素治疗成为目前临床较常规的应用。随着抗生素的应用，阑尾炎病情发展也随之发生变化。有研究将阑尾炎术前病程分为3个时间段：就诊前延迟、就诊间延迟、住院后手术延迟，而就诊前延迟是影响阑尾炎病理分型、术后并发症的主要因素，住院后手术延迟对阑尾病理分型、术后并发症均无影响[7]。虽然目前研究证明，单独使用抗生素对急性单纯性阑尾炎有效，但对于其他病理类型的阑尾炎，其主要治疗方法仍为手术。然而，术前应用抗生素时间对手术治疗、患者的临床转归有无影响尚无确切研究。

表2 4组患者手术相关指标的比较

续表2

表3 术后细菌培养结果

本研究回顾分析了359例急性化脓性阑尾炎患者，患者均在抗生素治疗后行LA，按术前应用抗生素治疗至施术时间分为4组，观察手术时间、术后排气时间、引流管留置时间及切口感染率，结果显示，4组手术时间、术后排气时间、引流管留置时间、切口感染率差异无统计学意义(P>0.05)。D组术后住院时间、术后抗生素应用时间、腹腔渗液培养阳性率低于其他3组，但总住院时间、住院费用高于其他3组，差异有统计学意义(P<0.05)。表明，急性阑尾炎患者经过抗生素治疗再行LA，抗生素对全身感染控制具有一定意义，但对于局部炎症的短期改善程度有限，因此术中并未改善操作困难程度，尤其腹腔镜手术视野较好，处理系膜及阑尾根部较满意，术中可进行腹腔及盆腔的广泛吸引，清除炎性渗液，并发症发生率无明显差异，而总住院时间、住院费用随着抗生素治疗时间的延长相应增加，可能增加了医疗成本，并造成医疗资源的浪费。

本研究中，D组腹腔渗液细菌培养阳性率低于其他3组，差异有统计学意义(P<0.05)，考虑与抗生素的应用使得阑尾致病菌得到有效控制有关。但相应手术时间、术后引流管留置时间、术后并发症发生率4组相比差异无统计学意义，可能阑尾炎症感染主要体现为局部感染，导致全身炎症反应不明显，且患者一般就诊较早，并得到及时诊治。现阶段手术仍是急性阑尾炎的主要治疗手段，随着临床医生对腹腔镜操作熟练程度的增加、技术的进步，使得阑尾周围渗液清除较彻底，可减少并发症的发生。

有学者认为阑尾炎术后放置引流管可增加切口感染几率，并且因患者引流部位疼痛，不敢早期活动，增加了肠粘连的发生率，而且也不符合目前围手术期快速康复的理念。随着腔镜技术水平的提高，阑尾残端处理正确、系膜血管结扎可靠，少量渗血、渗液腹膜足以吸收，无需引流[8-9]。但也有学者报道，未放置引流管组术后盆腔脓肿发生率高于放置引流管组[10]。目前国内对于阑尾炎术后是否放置引流管的研究较少，个别经验无法体现循证要求，仍需进一步开展相关系统的临床研究，以期为普通外科医生提供理论基础。

从本中心的研究结果看，虽然抗生素的应用能影响腹腔渗液的细菌培养阳性率，应用时间越长，阳性率越低，但在床位等客观条件允许、患者对手术接受意愿较高的情况下，仍应积极提倡早期行LA，以降低医疗费用，减少患者及国家医保的支出。当然受急性阑尾炎分期因素的影响，可能会产生一定的偏倚，随着本中心病例的增加，对后续病例资料的关注、统计分析，甚至在伦理通过的情况下进行前瞻性多中心的随机对照研究会有更充分的临床证据。