改良单孔腹腔镜疝囊高位结扎术在婴幼儿腹股沟斜疝中的应用体会

高 林，仲卫东，宣卓琦

(江阴市人民医院，江苏 江阴，214400)

腹股沟疝是婴幼儿常见疾病，主要为腹股沟斜疝，传统手术方式为开放疝囊高位结扎术，自2015年起我院为婴幼儿行改良单孔腹腔镜腹股沟斜疝疝囊高位结扎术，现将近期工作总结如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2015年1月至2017年12月共行121例改良单孔腹腔镜下腹股沟斜疝疝囊高位结扎术(单孔组)，其中左侧47例，11例(女3例)术中发现双侧腹股沟斜疝；右侧74例，8例(女3例)术中发现双侧腹股沟斜疝。同期行开放腹股沟斜疝疝囊高位结扎术180例(开放组)，其中左侧70例，右侧110例。两组患儿临床资料差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

1.2 手术方法 腹腔镜组采用静脉复合气管插管全身麻醉，患儿取平卧位，常规消毒铺巾。脐下做0.5 cm切口，穿刺3 mm Trocar，建立气腹，压力维持在8 mmHg，置入腹腔镜，探查腹腔，观察双侧内环口情况，判断是否存在对侧疝。准备好穿刺钩针，将3-0丝线1/3处固定于钩针上，于病变侧内环口体表投影上方约0.5 cm处沿皮纹切开约0.2 cm，将带线穿刺钩针由皮纹切口逐层穿刺腹壁至腹膜前，在腹腔镜监视下，沿内环口内侧潜行穿刺行半荷包缝合，在精索血管、输精管与腹膜间通过后刺破腹膜，将丝线置入腹腔内，1/3丝线的线头留在腹壁内，使腹腔内丝线形成线圈(图1)；将穿刺钩针退回腹膜前，由内环口外侧潜行穿刺外侧半荷包，至前次穿刺点后刺破腹膜，将钩针勾住腹腔内线圈，拉出至体表，将前1/3丝线线头拉出，完成全荷包缝合，降低气腹压力至5 mmHg，排空疝囊内气体，收紧荷包，线结收于皮下。再次检查内环口是否完全关闭，移除腹腔镜器械，OB胶关闭腹部切口，术后切口见图2。开放组采用全身麻醉，于内环体表投影处沿皮纹切开3～4 cm，逐层打开皮下组织直至外环，于精索内侧方寻找疝囊，近端游离至颈部高位，予以结扎缝合，检查及清点器械后逐层缝合。

表1 两组患儿临床资料的比较

图1 穿刺示意图 图2 单孔组术后疤痕

1.3 统计学处理 采用SPSS 22.0软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差表示，采用t检验，计数资料以(n)表示，采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

腹腔镜组中1例患儿出现大网膜粘连于疝囊底部，分离困难，中转开放手术；8例患儿穿刺通过精索血管及输精管困难，置入辅助Trocar协助手术；余112例均成功完成手术，术中无输精管、精索血管损伤等并发症发生，术后无明显疼痛、血肿、积液等并发症发生。随访3～24个月，无患侧腹股沟疝复发。开放组均顺利完成手术，术后住院2～7 d，术中无输精管及精索血管损伤，术后24例出现术区及腹股沟区肿胀或积液，均保守治疗后好转；随访3～24个月，无患侧腹股沟疝复发。两组出血量、手术时间、术后住院时间及术后并发症差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

3 讨 论

腹股沟斜疝好发于婴幼儿及老年人，其中婴幼儿斜疝的手术方式主要为疝囊高位结扎术，传统手术方式为前入路疝囊高位结扎术，手术时间较长，寻找、剥离疝囊时可能损伤精索血管、输精管，并且对于部分患儿而言，疝囊结扎高度不够，术后易复发。1995年Takehara等[1]开始将腹腔镜技术应用于小儿腹股沟斜疝疝囊高位结扎术，2015年我院开始行腹腔镜疝囊高位结扎术，由于手术时间短，并发症少，术后康复快，迅速替代了传统手术方式，成为临床首选。开展初期我们采用两孔法，后逐渐尝试在无辅助孔的情况下施术。参考国内外文献，目前单孔腹腔镜疝囊高位结扎术主要分为两类，第一类[2]利用单孔腹腔镜专用Trocar施术，实际还是在辅助孔协助下手术，费用较高，且脐部穿刺孔较大，术后容易出现网膜或肠管疝出；第二类[3-5]则利用第一次穿刺形成双股丝线将第二次穿刺入腹腔的单股丝线拉出体外，操作较繁琐，需要二次穿刺，增加了软组织损伤及出血的几率，且拉线时有脱落的可能，因此，在此基础上我们进行了改良。

表2 两组患儿手术结果的比较

我们认为，单孔腹腔镜疝囊高位结扎术的难点主要在两方面，首先，在不损伤精索血管及输精管的情况下，在其上方与腹膜之间潜行通过穿刺入腹腔，两孔法由于有辅助孔可置入抓钳牵拉腹膜，协助穿刺，完成手术相对容易，而单孔腹腔镜仅靠钩针调整方向进行穿刺，难度增大。我们发现，行内环口内侧穿刺精索时，可适当穿刺超过内环下方一点，此处精索血管、输精管与腹膜之间较为疏松(女性则可在子宫圆韧带下方穿过)。其次，应尽量避免直接对准输精管及精索血管穿刺，否则容易损伤精索血管，也应避免由输精管下方穿过；应以相对平行于精索血管、输精管的方向由疏松组织间滑过，并掌握一定力度[6]，成功率会更高。如果钩针通过精索血管、输精管困难时，多次尝试失败后，应及时置入辅助钳，而不应勉强追求单孔腹腔镜手术。因多次穿刺可能损伤精索血管、输精管，且手术时间延长同样会对患儿产生伤害。疝环(>1.5 cm)较大时，可将脐正中襞覆盖于内环，加强内环口牢固度[7]。难点二在于缺少辅助抓钳，由于腹腔镜的筷子效应，钩针很难勾住与其平行的单股丝线，我们利用第一次穿刺形成的线圈抵消了筷子效应，第二次穿刺时由于线圈的存在，直线变成了平面，很容易勾住丝线，极大地缩短了手术时间。此外，寻找结扎穿刺点时，我们发现穿刺点于内环体表投影处或下方时容易造成结扎不牢靠，术后易复发，因此，我们于内环体表投影上方0.5 cm处穿刺，结扎更为可靠。

腹腔镜疝囊高位结扎术的一大优势是可发现对侧隐匿疝[8]。既往报道[2,9-10]，发现隐匿性疝者可达40%～50%。本研究中，腹腔镜组中19例(15.7%)发现对侧隐匿疝。隐匿疝即使无症状也应处理，以减少再次手术带来的创伤，并节省费用，这是传统手术无法比拟的优势。此外，我们发现一个值得关注的现象，2例患儿术中未发现对侧隐匿疝，但术后1年对侧再次出现疝，2例均为首发左侧斜疝，术后出现右侧斜疝，由于本组样本量偏少，此现象是否有临床意义仍需继续观察，我们会在以后的工作中密切关注。

腹腔镜疝囊高位结扎术中还需要注意一些细节及技巧，以减少并发症的发生、缩短手术时间。(1)穿刺钩针时，可拎起同侧下腹壁，增加腹腔容量，并与穿刺部位形成对抗，减少穿刺难度，还可防止穿刺力度过大，从而损伤腹腔内脏器及后腹膜血管。穿刺针滑行过程中，拎起同侧下腹壁可起到腹膜牵引的作用。(2)第一次穿刺过程中，通过皮下组织及肌肉层时，应敢于用力，只有当穿刺针穿刺至腹膜前时，才可在腹膜前间隙内滑行，如果穿刺深度不够，滑行会非常困难，并且会造成皮下组织或肌肉损伤，增加出血的发生率。(3)第一次穿刺置入线圈时，应留有足够长度的线圈，因穿刺针在退回过程中部分丝线会随之缩回皮下，并且穿刺针退针时无需完全退出腹壁，只需退回腹膜前即可进行第二次穿刺，这样可减少二次穿刺带来的损伤。由于单孔腹腔镜疝囊高位结扎术减少了辅助孔，仅有脐部切口及腹股沟穿刺点，前者由于脐部皱褶几乎很难发现，后者点状切口术后很快愈合消失，腹部完全无疤痕，美容效果较好。

综上所述，我们认为改良单孔腹腔镜治疗婴幼儿腹股沟斜疝无需特定的单孔腹腔镜器械，费用少，效果安全可靠，手术时间短，术后康复快，切口疤痕小，美容效果较好，可同时发现、处理对侧隐匿疝，值得在临床推广应用。