眼镜蛇形自行脱落胆道支架在改良四孔法腹腔镜胆总管探查术中的应用体会

田明国，温新元，杨 勇，王立云，贾 东，张多强，刘明奇，辛国军

(1.宁夏自治区人民医院，宁夏 银川，750002；2.济宁医学院附属医院)

胆总管探查T管引流是传统手术方式，因引流时间长且并发症较多，临床一直在探索其替代方法，目前已有经胆囊管探查引流[1]、不放置引流的胆总管切口原位缝合[2-3]、术前内镜下放置鼻胆管引流后胆总管切口一期缝合[4]及术中放置胆道支架引流胆总管切口一期缝合术[5-11]的报道，但这些方法各有优缺点及局限性。笔者研制了一种眼镜蛇形胆道支架，应用于胆总管结石的腹腔镜治疗，临床效果满意，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 支架设计及原理 将长12 cm的聚氨酯导管制成眼镜蛇形，即胆管段呈斜向S形，十二指肠段呈ɑ形(猪尾巴形)，中间为引流段，S形及ɑ形结构在引流段导管的同侧(图1)。设计原理：支架胆管段S形结构在置入胆管后被动拉直，其弹性回缩力构成对胆管壁的支撑力，从而阻止支架过早脱落(图2)。猪尾环阻止支架逆行移位。当乳头痉挛水肿消退后，在肠蠕动及食糜推动下，支架逐渐下移并排出胆管。

图1 眼镜蛇胆道支架

图2 支架S形结构在胆管内形成A、B、C三个支撑力点

1.2 临床资料 收集2014年5月以来宁夏自治区人民医院手术治疗的70例胆总管结石患者的临床资料，其中男31例，女39例，18～83岁，中位年龄47岁。合并胆囊结石62例，有胆囊切除术史8例；择期手术58例，合并急性胆管炎行急诊手术12例；64例胆总管内结石通过B超或磁共振胰胆管造影确诊，6例术前B超发现胆总管扩张行术中胆道造影确诊。患者均采用针式组合式显露器、眼镜蛇形自行脱落胆道支架完成改良四孔法腹腔镜胆总管探查术，此技术获得2014年宁夏自治区人民医院伦理委员会论证审批通过。

1.3 手术器械 普通30度腹腔镜及其配套器械，纤维胆道镜及取石网篮，斑马导丝，胆道镜用转换器，笔者自行设计的针式组合式显露器(图3，专利号ZL201520445015.9)及眼镜蛇形自行脱落胆道支架(图4，专利号ZL201520784769.7)。

1.4 手术方法 采用改良四孔法施术(图5)。建立气腹，经脐切口穿刺10 mm Trocar为观察孔(A孔)，使用针式组合式显露器械代替右腋前线操作孔，剑突下偏右侧为10 mm主操作孔(B孔)，另两个辅助操作孔分别选在右锁骨中线肋缘下2～3 cm处(C孔)、剑突向下5 cm向左3 cm处(D孔)，C、D两个辅助操作孔与胆总管切口形成60度操作三角，以利胆总管切口的缝合。先分离胆囊三角，胆囊动脉夹闭后离断，暂不离断胆囊管。在十二指肠上缘上方1 cm处向上纵行切开胆总管前壁。经剑突下Trocar置入纤维胆道镜，使用网篮取石。胆道镜下确定结石取净后，经胆道镜操作孔向十二指肠内插入导丝。退出胆道镜，将胆道支架套住导丝向胆道远端及十二指肠内推送，在支架末端进入胆总管切口后，支架远端即已进入十二指肠，退出导丝。用可吸收线(4-0 PDS Ⅱ)连续缝合关闭胆总管切口，最后切除胆囊。

图3 针式组合式显露器(①带线穿刺针；②组合后显露器；③分离后显露器)

图4 一体式眼镜蛇形胆道支架(①支架；②导引管；③推送管)

1.5 术后观察处理 术后即刻肌注或静脉滴注解痉剂，避免使用阿片类止痛剂。密切观察患者腹痛情况，有无发热、黄疸及原黄疸是否消退，观察腹腔引流量及引流液性状。术后第1天检测血清淀粉酶，术后第3天检测引流液胆红素浓度，并与血清胆红素浓度进行对比，如无胆漏可拔除腹腔引流管。术后第2～5天行腹部X线检查，观察支架位置。出院后电话随访支架排出时间。

2 结 果

手术时间90～155 min，平均(106±95)min；术中出血量20～110 mL，平均(35±15)mL。术后第1天，18例(25.71%)出现短暂胰淀粉酶增高，无急性胰腺炎发生，发生胆漏1例(1.43%),经内镜鼻胆管引流治疗7 d后痊愈。术后住院3～9 d，平均(4.5±2.9)d。支架均经肠道排出体外，支架排出时间2～7 d，平均(4.2±1.5)d。术后腹部平片可显示支架位置(图6)。

图5 改良四孔法腹腔镜胆总管探查术(①带线穿刺针经剑突下皮肤切口刺入并穿过胆囊底浆膜层；②将胆囊底部缝合线打结成一线环，经右腋前线刺入针式组合式显露器并在体内组装；③针式组合式显露器套住线环并向肝后上方推送；④纵行剪开胆总管；⑤胆道镜下取出结石；⑥胆道镜下经胆总管切口向十二指肠顺行插入导丝；⑦在体外将眼镜蛇支架套住导丝向胆管远端推送；⑧支架末端达胆总管切口时退出导丝及推送管；⑨经D孔连续缝合胆总管切口)

图6 术后腹部平片显示支架胆管内段及支架在十二指肠内的猪尾环

3 讨 论

腹腔镜胆总管探查术中为避免T管引流，Lange等[5]于1993年首次报道腹腔镜下顺行放置胆道支架引流，然后将胆总管切口一期缝合关闭，可一次性完成胆囊切除，无需放置T管引流；因更加符合微创要求而迅速得到推广[6]。然而此法所采用的支架为两端带倒刺的塑料支架，术后不能自行排出，需于术后3～4周经内镜取出，增加了患者的痛苦及经济负担。为解决上述问题，Kim等[7]将支架胆管侧的倒刺去除，陈杰等报道采用单J形支架[8]，但支架排出过早或排出时间不恒定。为此，笔者曾于2006年研制了一种自行脱落的胆道支架，并在后来进行了改进[9-11]，采用快速吸收线固定支架的胆管段，待吸收线在胆汁中失去张力后支架排入肠道。支架排出时间较恒定，为13.6 d。但其设计缺陷是：(1)支架滞留在胆管内时间较长，十二指肠内的猪尾环在肠蠕动、食糜推动下不断摆动使支架长时间刺激胆道。(2)快吸收线在胆汁中吸收崩解后有堵塞支架、促进结石形成之虞。研究发现，内镜逆行胰胆管造影后经鼻胆道引流3～5 d已足够[12]；而随着胆道引流时间的延长，胆汁细菌浓度逐渐升高[13]。Kim等[7]则发现，术前因化脓性胆管炎放置的鼻胆管引流，在胆总管探查切口一期缝合后48 h拔除即可避免胆漏的风险。为此，笔者设计了眼镜蛇形自行脱落胆道支架。

此型支架无吸收线，而是依支架本身的弹性形成对胆管壁的摩擦阻力，达到暂时固定的目的。支架的三个支撑点均在胆总管切口下方(图2)，因此不会对胆管切口形成张力从而影响愈合。术后进食后在肠蠕动及食糜推动下，支架逐渐排出胆管。本研究结果显示，此支架排出胆道的时间为(4.2±1.45)d，此时因胆道探查可能导致的十二指肠乳头痉挛水肿已消失，不会造成胆道高压及胆漏。本研究中1例胆漏患者经内镜逆行胰胆管造影检查发现胆囊管残端瘘，系结扎线脱落所致，经内镜鼻胆管引流治疗7 d后痊愈。支架置入过程中需注意以下几点：(1)确定导丝进入十二指肠，并在操作过程中不退出。采用斑马导丝可在胆道镜下判断导丝进入十二指肠的深度，退出胆道镜时用无损伤钳夹住导丝，防止导丝弹出。(2)支架推送深度合适。因支架长度为12 cm，而十二指肠上缘距十二指肠乳头6～8 cm，胆总管切口距十二指肠上缘1 cm，因此，支架末端达胆总管切口内时支架远端的猪尾巴环可确定进入十二指肠。支架推送过深，会使支架的支撑点失去支撑作用，使其过早脱落；推送过浅，则支架远端未进入十二指肠。放置支架后应再次胆道镜检查，进一步明确支架位置；但应防止胆道镜将支架推入十二指肠。(3)胆道支架引流的缺点是管腔较细，有堵管的可能。因此，术中发现胆道内泥沙、炎性絮状物较多不易清除，不能明确结石已彻底清除时(如合并肝内结石)，必须采取T管引流，以备术后对残余结石的处理。由于胆管内血凝块可堵塞支架，胆总管切口应仔细止血，尤其防止局部电凝止血后形成的血凝块焦痂进入胆管内。

腹腔镜胆总管探查的手术时间取决于胆道镜下取石时间及胆总管切口的缝合。在传统四孔法中因主操作孔在剑突下，缝合时持针钳与胆总管切口几乎呈垂直方向，缝合难度较大。在本术式中，右腋前线的辅助操作孔由针式组合式器械代替，可达到良好的显露目的[14]。剑突左下方建立的5 mm操作孔(D孔)在胆道镜操作时可插入吸引器进行吸引，缝合胆管切口时插入持针钳，与右上腹的C孔内操作钳形成60度的操作角，可缩短缝合时间，且缝合更精准。剑突下主操作孔的位置还可适当右移至胆总管正上方，以利胆道镜的操作、缩短取石时间。