刺络拔罐治疗卒中患者上肢痉挛的疗效观察

单衍丽,刘敬花,孙良伟,李强,王靖



刺络拔罐治疗卒中患者上肢痉挛的疗效观察

单衍丽1,刘敬花2,孙良伟1,李强1,王靖1

(1.山东省立第三医院,济南 250031;2.山东省桓台县中医院,桓台 256400)

观察刺络拔罐疗法对卒中患者上肢痉挛的疗效。90例卒中上肢痉挛患者随机分为传统电针组、刺络拔罐组和联合组,每组30例。3组在基础治疗的基础上分别采用传统电针、刺络拔罐、刺络拔罐联合传统电针3种疗法治疗。观察3组治疗前后上肢功能Fugl-Meyer评定(FMA)评分和肌电图H反射最大H波与M波比(Hmax/Mmax)变化,并比较临床疗效。传统电针组总有效率为60.0%,刺络拔罐组总有效率为100.0%,联合组总有效率为100.0%。刺络拔罐组和联合组总有效率高于传统电针组(＜0.05)。3组治疗后FMA评分与同组治疗前比较,差异有统计学意义(＜0.05)。联合组和刺络拔罐组治疗后FMA评分高于传统电针组(＜0.05)。联合组治疗后FMA评分高于刺络拔罐组(＜0.05)。3组治疗后正中神经、尺神经、桡神经Hmax/Mmax比值与同组治疗前比较,差异有统计学意义(＜0.05)。联合组和刺络拔罐组治疗后正中神经、尺神经、桡神经Hmax/Mmax比值优于传统电针组(＜0.05)。刺络拔罐治疗卒中患者上肢痉挛疗效显著,刺络拔罐能有效降低肌张力,刺络拔罐联合传统电针能更好改善上肢的自主运动功能。

针刺疗法;电针;刺络拔罐疗法;放血疗法;针药并用;中风后遗症;偏瘫;肌痉挛

卒中后痉挛一直是临床难题,尤其是上肢痉挛,严重影响患者精细运动,是致残的主要因素。传统针刺提高卒中后肢体功能有一定的优势,但降低肌张力增高明显不足而且大多文献是以对主症的改善为评价指标,数字模糊,统计学意义不够确切。笔者采用病理点刺络拔罐,用上肢功能Fugl-Meyer评定和较先进的肌电图H反射(Hmax/Mmax比值)[1]进行疗效对比观察,现将结果报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

入选的90例患者来自山东省立第三医院针灸门诊和康复、血栓及神经内科病区。将入选的90例患者按照其肌张力增高程度(Ⅰ～Ⅱ级)、所处的病程阶段(恢复期50 d后至6个月以内)、后遗症期(6个月以上)、发病年龄(＜60岁,≥60岁)分层,然后再将分配到每层中的受试研究对象按照其入院的先后顺序随机地分配到传统电针组、刺络拔罐组和联合组,每组30例。3组一般资料比较差异无统计学意义(＞0.05),具有可比性。详见表1。

表1 3组一般资料比较

1.2 诊断标准

参照1995年第四届全国脑血管病学术会议诊断标准[2]。①临床表现一侧肢体痉挛性瘫痪,张力性牵张反射增高,腱反射亢进,无肢体肌肉软弱,引出或引不出病理反射。②痉挛程度用改良Ashworth评定,瘫痪肢体肘关节屈/伸肌张力≥1级。③病情稳定,神志清楚,无认知障碍,查体配合。

1.3 纳入标准

①符合诊断标准。②自愿加入本试验,并签署知情同意书。

1.4 排除标准

①卒中急性期患者。②伴有严重糖尿病、感染、心脏病、恶性高血压、肝肾功能不全、造血系统疾病、精神疾病、艾滋病等传染病者。③有严重的认知功能障碍患者。

2 治疗方法

2.1 基础治疗

所有患者予以抗痉挛体位和脑血管病常规药物治疗。

2.2 传统电针组

取患侧肩髃、肩髎、臑会、曲池、手三里、外关、后溪透合谷。患者仰卧位,选用0.25 mm×40 mm一次性无菌针灸针,行常规针刺,肩髎-臑会、手三里-外关连接G6805-2A低频电子脉冲治疗仪,选连续波,频率1 Hz,强度以看到手轻度背屈,患者无不适感为度。每次留针30 min。

2.3 刺络拔罐组

根据患者的具体情况,选上肢(上臂、前臂)病理点即肌张力增高的屈肌、触诊最硬处或胸大肌止点触诊最硬处。每次治疗选取2～3个硬结点。常规消毒,用韩式手指采血器病理点点刺4下,随后给予抽气式拔罐,留罐5 min。每部位出血量控制在2 mL以内。操作完毕按压病理点5 min。手指痉挛者,加四缝点刺放血。于刺络拔罐治疗后行针刺治疗。

2.4 联合组

采用刺络拔罐联合传统电针。刺络拔罐方法同刺络拔罐组,传统电针方法同传统电针组。

3组治疗均每日1次,每周治疗5次,10次为1个疗程,2个疗程后评定疗效。

3 治疗效果

3.1 观察指标

3.1.1 上肢功能Fugl-Meyer评定(FMA)评分

上肢功能FMA共33项,分别对上肢屈肌、拮抗肌的协同性和腱反射以及肘、腕、手指的屈伸活动评分,满分66;得分越高,功能越好。

3.1.2 肌电图H反射最大H波与M波比值(Hmax/ Mmax)

首先，学校要建立标准规范的会计实作室。动手能力强与突出实践技能是职业教育的特色，会计专业培养的人才是以会计实践能力为核心，要提高技能，增强岗位适应力，就必须有实训场地，并提高对实验实训基地的经费投入，以先进的教学设施设备作为教学支撑。要建立会计手工账实验室和会计电算化实验室。准备各种凭证账簿和报表，配备电脑及网络、会计软件等、通过实训，学生能够熟悉财务软件，提高实践技能。

采用丹迪Keypoint Portabal肌电图仪。检测时波幅增益为0.5 mV/D,示波器扫描速度为5 ms/D,滤波范围20～10000 Hz。刺激脉冲为方波,波宽0.1 ms,频率1 Hz,轨迹由计算机平均得出。患者采取仰卧位,受检肌肉保持放松。采用表面电极进行刺激和记录,刺激电极的阴极位于近端。拇短展肌记录电极置于肌腹,参考电极置于拇指,刺激电极置于腕;小指展肌记录电极置于肌腹,参考电极置于小指,刺激电极置于腕;指总伸肌记录电极置于前臂伸侧中点尺、桡骨之间,参考电极置于桡骨茎突,刺激电极置于三角肌末端附着点。测量卒中后偏瘫患者患侧和健侧H反射潜伏期、H反射最大波幅和M波最大波幅(Hmax/Mmax)比值。

Hmax/Mmax比值被认为是代表单突触反射募集运动神经元数目在运动神经元池中所占比例,可以比较客观地说明运动神经元激活情况或兴奋性[3]。H反射可能成为临床评价痉挛的客观电生理指标。它优于主观的Ashworth评定法和CSS评定方法[4]。在各种中枢神经系统损害和上运动神经元病变中,H反射可表现为异常,张力越高,Hmax/Mmax值越大。

3.2 疗效标准

显效:肌张力较治疗前明显改善,功能活动明显进步。

有效:肌张力较治疗前有改善,功能活动有进步。

无效:肌张力较治疗前略有改善,功能活动略有进步。

3.3 统计学方法

采用SPSS17.0软件进行数据统计分析。计量资料符合正态分布用均数±标准差表示,采用检验和方差分析,不符合正态分布采用秩和检验。以＜0.05为差异有统计学意义。

3.4 治疗结果

3.4.1 3组治疗前后FMA评分比较

3组治疗前FMA评分比较,差异无统计学意义(＞0.05),组间有可比性。3组治疗后FMA评分与同组治疗前比较,差异有统计学意义(＜0.05)。联合组和刺络拔罐组治疗后FMA评分高于传统电针组(＜0.05);联合组治疗后FMA评分高于刺络拔罐组(＜0.05),说明联合组在降低屈肌张力的同时,又提高了拮抗肌力量,优于传统电针组和刺络拔罐组。详见表2。

表2 3组治疗前后FMA评分比较 (±s,分)

注:与同组治疗前比较1)＜0.05;与刺络拔罐组比较2)＜0.05;与传统电针组比较3)＜0.05

3.4.2 3组治疗前后Hmax/Mmax比值比较

3组治疗前正中神经、尺神经、桡神经Hmax/Mmax比值比较,差异无统计学意义(＞0.05),组间有可比性。3组治疗后正中神经、尺神经、桡神经Hmax/Mmax比值与同组治疗前比较,差异有统计学意义(＜0.05)。联合组和刺络拔罐组治疗后正中神经、尺神经、桡神经Hmax/Mmax比值优于传统电针组(＜0.05);联合组和刺络拔罐组比较,差异无统计学意义(＞0.05),说明刺络拔罐疗法,能明显降低肌张力。详见表3。

表3 3组治疗前后Hmax/Mmax比值比较 (±s)

注:与同组治疗前比较1)＜0.05;与传统电针组比较2)＜0.05

3.4.3 3组临床疗效比较

传统电针组总有效率为60.0%,刺络拔罐组总有效率为100.0%,联合组总有效率为100.0%。刺络拔罐组和联合组总有效率与传统电针组比较,差异有统计学意义(＜0.05);联合组总有效率与刺络拔罐组比较,差异无统计学意义(＞0.05)。详见表4。

表4 3组临床疗效比较 (例)

注:与传统电针组比较1)＜0.05

4 讨论

采用标准试验方法[5],H反射波幅变化至少有3种可能性,①运动神经元兴奋性改变;②突触前膜释放的神经递质数量改变;③运动神经元内在特性改变[6]。笔者推测通过对痉挛肌病理点局部刺络拔罐,加速局部血液循环,改善血流,进而减弱对感受器的刺激,减轻肌梭的敏感度,通过传入纤维兴奋性改变,对脊髓-大脑中枢产生良性负反馈,使脊髓a运动神经元的异常兴奋降低,从而使肌张力下降。或通过改善血流,影响了神经-肌肉接头的传递过程,使肌张力降低,协助患者度过痉挛期(BrunnstromⅡ期、Ⅲ期)进入分离运动模式,能够完成运动组合,实现上肢活动能力提高,降低致残率。确切作用机制有待进一步研究。

中医学认为,中风后上肢痉挛属于中医学“痉证”“拘挛”范畴,多由瘀血内结、血行不畅、肝肾亏虚、筋脉失养所致[7-10]。《灵枢·邪客》:“邪气恶血,固不得住留,住留则伤筋络骨节机关,不得屈伸,故痀挛也。”《灵枢·九针十二原》中提出了疾病治疗的三大原则之一是“宛陈则除之”。《灵枢·小针解》中解释为:“宛陈则除之者,去血脉也。”即以放血的方法祛除恶血及各种阻滞经络的物质,以达祛瘀除滞、疏通经络的作用。王冰注:“血结于络中也,血去则经隧通矣。”病理点刺络拔罐正是从络脉入手,通过排出络脉中的瘀血恶气,以达到活血行气、疏通经络功效,使筋脉得以濡养舒缓,改善痉挛[11-14]。提高卒中患者的上肢功能,应降低前群屈肌张力,增强后群拮抗肌(伸肌)力量[15-19]。肩髃穴位于三角肌上部的中央,主治上肢不遂;肩髎穴位于三角肌中,主治肩重不举;臑会穴位于肱三头肌长头与外侧头之间,主治肩臂酸痛;曲池穴位于桡侧腕长伸肌起始部,肱桡肌的桡侧,主治肘臂痛;手三里穴位于桡侧腕长伸肌、桡侧腕短伸肌处,深层为旋后肌,主治上肢不遂;外关穴位于拇长伸肌和指总伸肌之间,主治肘臂屈伸不利;后溪穴位于小指外展肌起点外缘,主治肘臂及手指挛急。以上诸穴相配,疏通阳经精气,增强气血运行,加强后群拮抗肌力量;低频电子脉冲治疗仪分别连接肩髎、臑会和手三里、外关,给予功能性电刺激,可以引起相应大脑皮质突触数目及结构发生可塑性改变[20-25],增加脑血流[26-29],更激发经气强化拮抗肌功能,加速上肢功能活动改善。选用1 Hz连续波,能提高肌肉收缩能力,增强肌肉抗疲劳能力[30]。

通过疗效比较可以发现联合组与刺络拔罐组的治疗后FMA评分比较,差异有统计学意义(＜0.05),前者评分提高更明显,效果更优;而两组正中神经、尺神经、桡神经Hmax/Mmax比值比较,差异无统计学意义(＞0.05),是因为二者均能有效降低屈肌张力。但是联合组在降低屈肌张力的同时可以增加拮抗肌肌力,故而联合组与刺络拔罐组治疗后FMA评分有明显差别。刺络拔罐联合传统电针治疗,患者完成分解动作的能力更强,今后提升生活自理的预见性更高。

笔者坚持中西医互补认识病因病机,中西医结合指导治疗,病理点刺络拔罐联合电针治疗卒中患者上肢痉挛,是针对病机精准治疗,能有效改善偏瘫肢体的痉挛状态,提高拮抗肌功能,使屈肌和拮抗肌协调,产生分离运动,加速自主功能恢复,提高患者的独立生活能力。如将病理点刺络拔罐纳入卒中后上肢痉挛的临床路径,充分发挥针灸的优势与特色,提高疗效,可缩短治疗时间,降低医疗费用,节约医疗成本。

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Therapeutic Observation of Collateral-pricking Cupping for Upper-limb Spasm in Patients with Cerebral Stroke

-1,-2,-1,1,1.

1.,250031,; 2.,256400,

To observe the efficacy of collateral-pricking cupping in treating upper-limb spasm in cerebral stroke.Ninety patients with upper-limb spasm due to cerebral stroke were randomized into a conventional electroacupuncture group, a collateral-pricking cupping group and an integrated group, with 30 cases in each group. In addition to the basic intervention, the three groups received conventional electroacupuncture, collateral-pricking cupping, and collateral-pricking cupping plus conventional electroacupuncture treatment, respectively. Before and after treatment, for the three groups, the change of upper-limb function was assessed by Fugl-Meyer Assessment (FMA) and electromyogram was detected to see the change in Hmax/Mmax. The clinical efficacies were also compared.The total effective rate was 60.0% in the conventional electroacupuncture group, 100.0% in the collateral-pricking cupping group and 100.0% in the integrated group. The collateral-pricking cupping group and integrated group were both higher than the conventional electroacupuncture group comparing the total effective rate (＜0.05). After treatment, the FMA score changed significantly in the three groups (＜0.05). The integrated group and collateral-pricking cupping group had a higher FMA score compared with the conventional electroacupuncture group after treatment (＜0.05). The integrated group was higher than the collateral-pricking cupping group comparing the FMA score after treatment (＜0.05). The Hmax/Mmax values of median nerve,ulnar nerve and radial nerve changed significantly after treatment in the three groups (＜0.05). The integrated group and collateral-pricking cupping group were better than the conventional electroacupuncture group comparing the Hmax/Mmax values of median nerve, ulnar nerve and radial nerve after the intervention (＜0.05).Collateral-pricking cupping can produce significant efficacy in treating upper-limb spasm due to cerebral stroke, and it can effectively reduce muscle tension. Collateral-pricking cupping plus conventional electroacupuncture can better improve the autonomic movement of upper limb.

Acupuncture therapy; Electroacupuncture; Collateral-pricking cupping therapy; Bloodletting therapy; Acupuncture medication combined; Post-stroke sequelae; Hemiplegia; Muscle spasm

1005-0957(2019)03-0270-05

R246.6

A

10.13460/j.issn.1005-0957.2019.03.0270

2018-07-23

山东省中医药科技发展计划项目(2013-224)

单衍丽(1966—),女,主任医师,Email:shanyl123@sina.com