火龙灸配合电针治疗寒湿型退行性膝骨关节炎临床观察

张钰敏,陈志伟,方晓明,陈栋,占超,雷菲



火龙灸配合电针治疗寒湿型退行性膝骨关节炎临床观察

张钰敏,陈志伟,方晓明,陈栋,占超,雷菲

(鄂东医疗集团黄石市中医医院,黄石 435000)

观察火龙灸配合电针治疗寒湿型退行性膝骨关节炎的临床疗效。60例寒湿型退行性膝骨关节炎的患者,随机分为治疗组和对照组,每组30例。治疗组采用火龙灸配合电针治疗,对照组口服尼美舒利缓释胶囊。观察两组治疗前后视觉模拟量表(VAS)评分、西安大略和麦克马斯特大学骨关节炎指数(WOMAC)评分的变化情况,并比较两组临床疗效。两组治疗后VAS、WOMAC评分均较同组治疗前降低(＜0.05),治疗组优于对照组(＜0.05)。治疗组总有效率为93.3%,对照组总有效率为73.3%,两组比较差异有统计学意义(＜0.05)。火龙灸配合电针治疗寒湿型退行性膝骨关节炎具有较好的临床疗效。

灸法;火龙灸;电针;骨关节炎,膝

退行性膝骨关节炎是中老年人的常见病、多发病,临床表现以膝部疼痛、僵硬、局部肿胀、不同程度活动障碍为特点,进一步发展可导致关节畸形、膝关节周围肌肉萎缩,对患者的日常生活及工作造成极大不便,严重影响患者的生存质量。按中医辨证分型来划分,寒湿型退行性膝骨关节炎占其中很大一部分,寒性凝滞,其性收引,湿性重着,其性黏滞,故该型患者病情缠绵难愈。目前临床疗法多样,西医保守治疗以非甾体类抗炎药、关节腔内注射糖皮质激素或玻璃酸钠、局部封闭等疗法为主,特别严重者采用关节镜或者开放性手术治疗,存在易复发、药物不良反应较明显、费用高、易形成关节强直等问题[1]。中医多采用中药辨证内服、外敷、熏洗、针灸(包括针刺、电针、温针灸、三棱针等)以及综合疗法治疗,均有一定疗效[2]。为进一步提高退行性膝关节炎的临床疗效,在过去长期采用火龙灸治疗寒湿型腰椎间盘突出症疗效较好的基础上[3],考虑到火龙灸对寒湿证型病症的独特疗效,笔者继续选用了根据中医脏腑、经络、气血理论结合现代神经、循环、消化、代谢理论,在古代熏蒸疗法、民间热敷疗法、道教火疗和祖传秘方的基础上演变而来的火龙灸疗法,与电针疗法配合治疗寒湿型退行性膝骨关节炎,在临床上同样取得了较好的疗效,肯定了其治疗该病的效果,现总结报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

60例患者均来自于2017年4月至2017年12月鄂东医疗集团黄石市中医医院推拿科以及老年病科门诊与住院患者,按照随机数字表法随机分为治疗组和对照组。两组患者一般资料比较,差异无统计学意义(＞0.05),具有可比性。详见表1。

表1 两组一般资料比较

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准

参照中华医学会风湿病学分会2010年制定的《骨关节炎诊断及治疗指南》[4]的临床诊断标准。①膝关节疼痛在近1个月内反复发作的患者;②膝关节X线摄片示关节间隙变窄、软骨下骨硬化甚至囊性变、关节边缘骨质增生;③至少2次膝关节关节液实验室检查示关节液清亮、黏稠,WBC＜2000个/mL;④年龄≥40岁的中老年患者;⑤晨僵时间不超过30 min的患者;⑥膝关节运动时可触(闻)及摩擦感(摩擦音)。其中符合①＋②条或①＋④＋⑤＋⑥条或①＋③＋⑤＋⑥条的患者,即可诊断。

1.2.2 中医诊断标准

根据《中医病证诊断疗效标准》[5]中关于膝关节病的诊疗标准和《中医临床病证诊断标准》[6]中关于痹证的诊疗标准进行辨证分型。寒湿型,膝关节冷痛、重着,关节局部可有肿胀,痛处固定不移,得热则缓,遇冷加重,触之皮温正常或稍低,局部皮色正常,舌淡,苔白腻,脉弦紧或弦缓。

1.3 纳入标准

①同时符合上述中、西医诊断标准;②年龄40～80岁;③愿意接受、坚持本治疗方案并签署知情同意书。

1.4 排除标准

①不符合本次研究纳入标准者;②合并有其他疾病致膝关节疼痛、功能障碍者;③近期已服用药物将影响本次治疗效果者;④不能按照要求完成本治疗疗程的患者。

2 治疗方法

2.1 治疗组

2.1.1 火龙灸

火龙液由艾叶、巴戟天、桂枝、淫羊藿、杜仲、细辛、草乌、丝瓜络、透骨草、寻骨风、海桐皮、伸筋草、路路通、制乳香、制没药、苏木、紫草、红花、白鲜皮19味中药煎制而成。患者仰卧于治疗床上,充分暴露患侧的膝关节,将浸泡在温热火龙液中的纱布块取出,拧干至不滴水,铺于患侧膝关节上;在纱布块上再盖一层温热的湿毛巾,旁边用防火布遮盖暴露的皮肤,以防烫伤;用20 mL注射器将95%的乙醇沿之字形洒在湿毛巾上并点燃,将会看到在患侧膝部形成了一条“火龙”;每次燃烧大约15 s后,或患者感到灼热难耐时,医生用一条湿毛巾从侧面扑灭患膝的火,停留一会之后,沿患侧膝关节循经点按梁丘、血海、犊鼻、足三里等穴位,待热感减退之后再倒乙醇,点火、捂火,如此反复操作10～15次,以患者微汗为度,不宜大汗,治疗时间约20 min。灸疗结束之后,取下患者膝盖上覆盖的毛巾,用干毛巾轻轻擦干患者膝关节细密的水珠,嘱患者避风寒、保暖。

2.1.2 电针

取梁丘、血海、鹤顶、内膝眼、犊鼻、足三里、阴陵泉、阳陵泉、三阴交、悬钟。选用0.30 mm×40 mm 的一次性针灸针针刺上述穴位,得气后接G6805-2型低频脉冲电针治疗仪,电针配对为梁丘配血海、内膝眼配犊鼻,阴陵泉配阳陵泉,调用疏密波,电流强度以患者能够耐受为度,其余穴位采用平补平泻手法,留针20 min。

按照先火龙灸,再电针的顺序进行治疗。每日1次,7 d为1个疗程,连续治疗2个疗程。

2.2 对照组

口服尼美舒利缓释胶囊,每次0.2 g,每日1次,餐后服用,连续口服2周。

3 治疗效果

3.1 观察指标

3.1.1 视觉模拟量表(VAS)评分

根据患者的疼痛感受自己用笔在0～10 cm刻度的线段上进行标记,并记录相应得分。

3.1.2 WOMAC评分

治疗前后均采用WOMAC指数可视化量表对膝关节进行评分。

3.1.3 安全性指标

记录并处理治疗过程中相关不良事件,如烫伤甚至感染、药物过敏、晕针、滞针等。

3.2 疗效标准

治疗前后采用WOMAC可视化量表对膝关节进行评分,参照《中药新药临床研究指导原则》[7],采用改善百分率=[(治疗前评分－治疗后评分)/治疗前评分]×100%进行评定,根据患者症状的改善程度分以下4个等级。

临床控制:改善百分率≥95%,疼痛等症状完全消失。

显效:改善百分率为50%～94%,疼痛等症状基本消失。

有效:改善百分率为30%～49%,疼痛等症状基本消失,膝关节功能活动轻度受限,不影响日常生活能力、工作。

无效:改善百分率＜30%,疼痛、膝关节活动等无明显改善。

3.3 统计学方法

所有数据均采用SPSS13.0统计软件处理。符合正态分布的计量资料以均数±标准差表示,采用检验;计数资料采用卡方检验;等级资料采用秩和检验。所有统计检验均采用双侧检验,以≤0.05为差异有统计学意义。

3.4 治疗结果

3.4.1 两组临床疗效比较

治疗组总有效率为93.3%,优于对照组的73.3%,差异有统计学意义(＜0.05)。详见表2。

表2 两组临床疗效比较 [例(%)]

注:与对照组比较1)＜0.05

3.4.2 两组治疗前后VAS评分比较

两组治疗前VAS评分比较差异无统计学意义(＞0.05),具有可比性。两组治疗后VAS评分均较同组治疗前下降(＜0.05);治疗组治疗后VAS评分低于对照组(＜0.05)。详见表3。

表3 两组治疗前后VAS评分比较 (±s,分)

注:与同组治疗前比较1)＜0.05;与对照组比较2)＜0.05

3.4.3 两组治疗前后WOMAC评分比较

两组治疗前疼痛、僵直、日常活动难度评分和总分比较差异均无统计学意义(＞0.05),具有可比性。两组治疗后疼痛、僵直、日常活动难度评分和总分均低于同组治疗前,差异有统计学意义(＜0.05),治疗组治疗后疼痛、僵直、日常活动难度评分和总分低于对照组,差异有统计学意义(＜0.05)。详见表4。

3.5 不良反应

治疗组与对照组在治疗过程中及治疗完成后均未发生不良反应,两组患者均按疗程完成治疗。

表4 两组治疗前后WOMAC指数评分比较 (±s,分)

注:与同组治疗前比较1)＜0.05;与对照组比较2)＜0.05

4 讨论

退行性膝关节炎主要是由于年龄的增大,膝关节发生退行性改变和慢性积累性关节磨损,以局部疼痛、膝关节功能活动受限为主要特征的临床常见疾患[8]。其病理改变为软骨广泛纤维化,伴随软骨下骨的硬化,关节边缘逐渐形成骨赘和骨改建、关节囊纤维变性,以及滑膜非特异性炎[9]。本病女性发病率高于男性[10],特别是体重超重的老年人发病率高,患者站立、步行、上下楼梯[11]等日常活动均受到影响,降低生活质量的同时也给家庭和社会带来了沉重的负担,因而得到了医学界的广泛关注[12]。中医药在缓解、消除关节及其周围组织炎性反应等方面具有不可替代的优势[13]。

中医古代文献中尚无“退行性膝关节炎”病名,《素问·长刺节论》:“病在骨,骨重不可举,骨髓酸痛,名曰骨痹。”从症状上看隶属于中医学“骨痹”的范畴。《素问·痹论》:“风寒湿三气杂至,合而为痹也。”《张氏医通》:“膝为筋之府……膝痛无有不肝肾虚者,虚则风寒湿气袭之。”《诸病源候论·虚劳膝冷候》:“肾弱髓虚,为风冷所搏故也,肾居下焦,主腰脚,其气荣润骨髓,今肾虚受风寒,故令膝冷也。久不已,则脚酸疼屈弱。”可见本病以肝肾先虚为本,再感外邪发为痹证。《素问·太阴阳明论》:“四肢皆禀气于胃,而不得至经,必因于脾,乃得禀也。今脾病不能为胃行其津液,四肢不得禀水谷气,气日以衰,脉道不利,筋骨肌肉,皆无气以生,故不用焉。”《素问·痿论》:“阳明者五脏六腑之海,主润宗筋,宗筋主束骨而利关节也。”脾为后天之本,气血生化之源,主四肢,而痹证的病变部位主要在四肢肌肉关节,故与脾胃功能密切相关。故寒湿型退行性膝关节炎为肝脾肾亏虚、气血不足、复感寒湿邪之本虚标实之证,治当以温经散寒、健脾除湿、补益肝肾为主要原则。

火龙灸来源于晋代的宫廷养生术,是一种通过经络加温给药的大面积施灸法,因操作时施术部位乙醇燃烧形似火龙而得名[14]。是在中医学脏腑、经络、气血理论的基础上,结合现代医学的渗透给药理论演变而来的一种外治法[15]。较传统的艾灸减少了烟火对环境的污染。治疗时取浸有火龙液的毛巾直接敷于病变膝关节上,通过灸疗的温和火力将火龙液药力逐步渗透皮肤,使药力直达病所,迅速发挥其温经通络、散寒除湿之功效;同时借助灸疗发汗之功,使阳气四达,体内邪气随汗外泻,从而将深伏于体内寒湿邪自阴分外达阳分而解。《金匮要略·痉湿暍病脉证治》:“若治风湿者,发其汗,但微微似欲出汗者,风湿俱去也。”临床操作过程中,务必根据患者病情、体质情况调整操作时间,掌控其发汗量,避免过汗伤阴情况出现,以微汗邪散经舒为宜。灸后遍身漐漐微似有汗,使阳气周游全身,气血通畅,正气自复,则寒湿之邪得以摒除,阴阳得以调和。

现代研究发现,电针治疗退行性膝关节炎的作用机理多样化。首先,电针可以降低体内多种炎症因子的含量,如显著降低关节液中IL-1b和TNF-a的含量[16]以及血清中白介素-1b、肿瘤坏死因子-a的含量。其次,电针通过节律性刺激肌肉收缩,可以改善局部微循环、促进渗出液吸收,有利于软骨面的修复［17-18］。再次,电针有明显的止痛作用[19],可以改善退行性膝关节炎引起的疼痛。通过激活自身镇痛系统调节大脑皮层与自主神经系统功能,降低疼痛中枢的敏感性,提高局部组织对增生、积液以及寒凉等不良刺激承受能力,提高痛阈;还可以通过激发神经生物学机制而促使内源性阿片肽的释放[20],降低与应激相关的皮质醇含量[21]而显著改善疼痛的症状。此外,电针还可明显改善股四头肌肌力,维护关节稳定性[22]。从取穴方面来看,本研究采用三部配穴法,即局部、邻近、远端取穴相结合,局部之梁丘、血海、鹤顶、内膝眼、犊鼻可以疏通膝关节局部气血,通络止痛;邻近之足三里益气健脾扶正治本,阴陵泉散寒除湿治标,阳陵泉为筋会疏经通络;远端之三阴交为足厥阴肝经、足太阴脾经、足少阴肾经的交会穴,可以调补肝肾;髓会悬钟强筋壮骨,均为治本之穴。从经络上看,本研究取穴以足阳明胃经、足太阴脾经穴为主,针刺相关穴位可以益气健脾,脾主四肢,主运化,脾气健旺,升清降浊,水湿得化,则四肢强健,加火龙灸之强效温通散寒,则病变局部气血充足,寒湿自除。以上诸穴合用配合火龙灸及电针具有温经散寒、通络止痛、健脾除湿、补益肝肾、强筋健骨、标本同治之功效。

本研究从VAS、WOMAC评分、综合疗效及不良反应等方面,对火龙灸配合电针和口服尼美舒利缓释胶囊两种方法对寒湿型退行性膝关节炎的疗效进行对比,证实前者有更好的止痛、改善膝关节僵直和改善日常生活的作用,且患者痛苦小,无明显不良反应,是一种有效、可靠的治疗方法,值得在临床中进行应用,后期可进一步观察远期疗效,其具体作用机制尚有待进一步的研究。

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Clinical Observations on the Efficacy of Fiery Dragon Moxibustion plus Electroacupuncture for Degenerative Knee Osteoarthritis of Cold-dampness Type

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,435000,

To observe the clinical efficacy of fiery dragon moxibustion plus electroacupuncture for degenerative knee osteoarthritis of cold-dampness type.Sixty patients with degenerative knee osteoarthritis of cold-dampness type were randomized to treatment and control groups, with 30 cases in each group. The treatment group received fiery dragon moxibustion plus electroacupuncture and the control group, oral administration of nimesulide sustained-release capsules. The Visual Analogue Scale (VAS) score and the Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis Index (WOMAC) score were recorded in the two groups before and after treatment. The clinical therapeutic effects were compared between the two groups.After treatment, the VAS and WOMAC scores decreased in both groups compared with before (＜0.05) and were lower in the treatment group than in the control groups (＜0.05). The total efficacy rate was 93.3% in the treatment group and 73.3% in the control group with a statistically significant difference between the two groups (＜0.05).Fiery dragon moxibustion plus electroacupuncture has a better clinical therapeutic effect on degenerative knee osteoarthritis of cold-dampness type.

Moxibustion; Fiery dragon moxibustion; Electroacupuncture; Osteoarthritis, knee

1005-0957(2019)03-0322-05

R246.2

A

10.13460/j.issn.1005-0957.2019.03.0322

2018-08-24

湖北省黄石市科技局课题(2016B033-20)

张钰敏(1986—),女,主治医师,硕士,Email:263391115@qq.com

陈志伟(1983—),男,副主任医师,硕士,Email:94520609@qq.com