同型半胱氨酸与脑钠肽联合检测对糖尿病肾病的早期诊断价值

陈招进，蒋晓钦，王 利，刘爱琴

糖尿病肾病（diabetic nephropathy，DN）是糖尿病（diabetes mellitus，DM）的严重慢性微血管损伤并发症之一［1］，临床表现为患者持续性蛋白尿、水肿等，严重者会导致肾衰并难以逆转，危害患者的生命健康［2］。DN已成为导致DM患者死亡的主要原因，DN 早期症状不明显，具有隐匿性［4］，在欧美，DN位居终末期肾衰的首位［5］，在我国，该病目前呈逐年增长趋势，早期诊断治疗对延缓DN患者病情发展具有重要意义。DN的发生机制尚未明确，可能与家族遗传背景、持续性糖脂代谢障碍、肾小球血流动力学改变有关［3］。目前，肾功能早期检测指标有24 h尿微量白蛋白（UmALB）和血肌酐（Scr）等［6］，而UmALB水平受患者活动程度、用药等不确定因素的影响，Scr在肾脏损伤后才会显示异常。常规项目对DN的检测有一定局限。近年来，血清同型半胱氨酸（Hcy）和脑钠肽（BNP）在DN早期诊断中逐渐受到重视。笔者分析血清同型半胱氨酸（Hcy）和脑钠肽（BNP）联合检测对糖尿病肾病早期诊断的价值，为临床预防和诊断DN提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2016年10月—2017年10月于笔者医院确诊的2型糖尿病（T2DM）患者90例作为研究对象，参照国内外公认的UmALB水平分级［7］，分为三个组别，患者 UmALB＜30 mg/24 h 纳入A组（30例），患者 UmALB 30~300 mg/24 h纳入 B组（30例），患者UmALB>300 mg/24 h纳入 C组（30例）。 A 组，男 17 例，女 13 例；年龄（57.14±11.12）岁；病程（5.45±1.72）年。 B 组，男 18例，女 12例；年龄（55.94±12.42）岁；病程（8.65±2.85）年。C 组，男 16例，女 14 例；年龄（56.34±11.54）岁；病程（10.45±3.45）年。另外选取健康查体者100例作为对照组，其中男 48 例，女 52 例；年龄（55.25±11.37）岁。 以上4个组别在年龄及性别分布上无统计学意义 （P>0.05）。 纳入标准：（1）A、B、C 组患者符合《中国 2 型糖尿病防治指南（2013年版）》T2DM的相关诊断内容［8］；（2）A、B、C 组无合并严重心肝脑等疾病；（3）对照组身体健康，无糖尿病、肾病、自身免疫缺陷等疾病；（4）所有人签署知情同意书。排除标准：（1）近期使用影响糖脂代谢的药物；（2）合并有肾小球肾炎，泌尿系统疾病及心功能不全者；（3）临床资料作假或不全。

1.2 研究方法全部受试者于晨间空腹8 h以上抽取静脉血5 ml，静置，5000 r/min离心10 min，分离血清。试管留存，需及时处理；留取24 h尿，采用二甲苯进行防腐处理，3000 r/min离心15 min，试管留存上清液，用以检测UmALB值。（1）血浆BNP浓度采取免疫荧光定量法测定。（2）血清Hcy采用循环酶法测定。（3）胱抑素C（CysC）采用胶乳增强免疫比浊法。（4）UmALB浓度采用酶联免疫吸附法检测，试剂盒采购于同一批次莱尔生物医药科技有限公司（批号：2401410）。所有入组成员各项指标均由同一位经验丰富的医师进行操作。

UmALB正常值为 0~30 mg/24 h，24 h UmALB浓度（mg）=UmALB 质量浓度（mg/L）×24 h 尿量（L）；血浆BNP正常值为0~100 pg/mL；血清Hcy正常值为 5.0~15.0 μmol/L。CysC 正常值为 0.51~1.09 mg/L。

1.3 观察指标及判断标准 （1）4组受试者血清Hcy、BNP、UmALB 及 CysC 水平差异。 （2）比较 4组受试者血清Hcy、BNP及两项指标联合阳性结果检出率。判断标准：血清Hcy>15 μmol/L，血浆BNP>100 pg/mL，CysC＞1.09 mg/L，判定为阳性［9］。 （3）分析4组受试者血清Hcy及血浆BNP水平与UmALB水平的相关性。

1.4 统计学分析 采用SPSS 20.0软件处理数据，计量资料采用（±s）表示，血清 Hcy、BNP、UmALB及CysC水平组间比较用F值检验，采用Pearson相关系数来评价4组受试者血清Hcy、BNP水平与UmALB水平的相关性。计数资料以n（%）表示，4组受试者单项指标血清Hcy、BNP及两项联合检测的阳性检出率比较采用χ2检验。P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 4组血清Hcy、BNP、UmALB及CysC水平比较 A、B、C组患者的血清 Hcy、BNP及 UmALB水平较对照组明显高（P<0.05），且根据UmALB浓度分级递增，B、C 组患者血清 Hcy、BNP、UmALB 及CysC水平显著高于A组，C组患者的血清Hcy、BNP、UmALB及CysC水平显著高于B组（P<0.05）。见表1。

表1 各组血清Hcy、BNP、UmALB及CysC水平比较（±s）

表1 各组血清Hcy、BNP、UmALB及CysC水平比较（±s）

注：与对照组比较，#P<0.05；与A组比较，＊P<0.05；与B组比较，△P<0.05。

组别 n Hcy（μmol/L） BNP（pg/mL） CysC（mg/L） UmALB（mg/24 h）对照组 100 8.85±2.14 59.12±10.26 0.84±0.21 4.41±1.68 A 组 30 11.24±3.47# 104.43±25.41# 0.94±0.24 19.24±5.12#B 组 30 15.27±4.21#＊ 194.72±47.54#＊ 1.68±0.55#＊ 132.54±23.45#＊C 组 30 17.26±4.75#＊△ 412.61±76.47#＊△ 2.54±0.78#＊△ 529.15±190.42#＊△

2.2 4组单项血清Hcy、BNP及两项联合检测的阳性检出率比较 C组Hcy、BNP单项及两项联合阳性检出率均高于A组和B组（P<0.05），且随UmALB浓度分级递增，C组阳性检出率最高，依次为B组和A组，且C组Hcy、BNP联合检测阳性率高达83.33%，显著高于单项检测阳性率（P<0.05）。见表2。

表2 4组单项血清Hcy、BNP及两项联合检测的阳性检出率比较［n（%）］

2.3 血清Hcy及血浆BNP水平与UmALB水平的相关性分析 采用Pearson相关系数进行相关性评估，DN患者血清Hcy、血浆BNP值均与UmALB浓度存在正相关（r=0.657，0.689，P 均<0.05）。

3 讨论

DN属于DM的严重并发症之一，以慢性微血管损伤为主要特征。调查显示［10］，在我国T2DM患者中，合并肾功能减退者有20%，继而演变为DN。其中有10%的患者死于终末期肾病。该病的诊断依据丹麦学者Mogensen制定的分级标准［7］，其标志是UmALB水平出现异常。若患者出现持续性蛋白尿、肾功能持续下降、水肿等，或出现一系列肾衰症状，如贫血，恶心、呕吐等尿毒症的胃肠道症状等，极易发展成为终末期肾病危及患者生命。谭丽玲等［11］报道，DN患者死亡率较普通DM患者高30倍。临床上检测肾功能有无异常的常用指标是尿微量白蛋白（UmALB）和血肌酐（Scr）等［12］，但 UmALB 检测结果受不确定因素的影响较大，且Scr在肾脏轻度损伤时变化不明显，待其明显判断出异常时肾损伤已较为严重，其诊断敏感性较差。近年来，血清Hcy和BNP检测对DN的早期诊断价值受到越来越多的关注。

BNP属于利钠肽系统的成员，由心肌细胞分泌合成。在心室表达，具有排钠和利尿的特点［13］。通过抑制钠的重吸收，使肾小球滤过率提高，从而增加UmALB的分泌。随着病期延长，患者体内的BNP受体逐渐减少，通过分泌醛固酮和肾素来消除肾素-血管紧张素的作用减弱，导致血管紧张素Ⅱ持续增多，刺激合成肾小球细胞外基质，最终导致肾小球硬化，加快了终末期肾病的到来。国外研究报道［14］，DM及DN患者血液中BNP水平均高于健康人，因此血液BNP水平与DN病程的发展密切相关。

Hcy是人体内甲硫氨酸体循环的中间代谢产物，既往研究指出［15］，Hcy水平异常会刺激人体内血管内皮细胞增生，导致肾小球微血管内壁损伤病变，使肾小球基底膜功能减退。而肾脏是Hcy代谢的主要途径，肾功能减退会导致血液中Hcy代谢障碍，引起血清Hcy浓度异常升高，抑制了肾脏纤维酶原激活物的表达，继而损伤肾脏局部组织，蛋白尿增加，形成恶性循环。由此可见，血液Hcy水平可敏感判断DN患者的病情发展。该研究显示，患有T2DM的3组患者的血清Hcy浓度均较对照组明显高，且根据蛋白尿浓度分级递增，各组Hcy水平增加。UmALB浓度是目前国际公认的早期诊断DN的金标准，该研究通过对比分析发现，DN患者的血清Hcy、BNP与UmALB浓度存在明显正相关。该结果也与林少荣等［16］报道相一致，进一步证实了血清Hcy、BNP水平在DN早期诊断中的重要价值。

总之，血清Hcy、BNP水平能够准确判断DN病情发展程度，密切监测DM患者血清Hcy、BNP水平，且两项指标联合检测在DN早期诊断方面具有临床指导意义。