多层螺旋CT口服法小肠造影对小肠病变的诊断价值

朱勇华 管雪静

（曲靖市第一人民医院放射科，云南 曲靖 655000）

小肠占整个消化道长度的75%，盘曲于腹腔内，互相重叠，移动度大，疾病种类繁多，解剖结构较为特殊导致疾病的检查和诊断难度增大，多年来小肠腔外病变的诊断着重依赖影像学检查；而小肠病变的诊断是影像学诊断的难点。随着多层螺旋CT（multislice CT，MSCT）广泛用于消化道开始探究小肠检查方法，MSCT和口服对比剂有效相结合产生了多层螺旋CT小肠造影（multislic CT enlerography MSCTE），选择恰当的对比剂和正确的服用时间，MSCTE就可得到充分有效的扩张影像，从而有利于小肠病变的检出和诊断。收集2015年1月至2016年12月在我院诊治经小肠钡餐造影、内镜、CT检查或临床诊断疑有小肠疾病的100例患者行口服对比剂小肠造影，现将检查结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：搜集2015年1月至2016年12月在我院住院治疗已确诊为小肠病变的患者100例，其中男性60例，女性40例，年龄20～65岁，平均42岁，本组患者伴有不同程度腹部疼痛、饱胀、腹泻、腹部触及包块、大便隐血阳性等症状和体征，排出胃及大肠病变后，可能问题就出现在小肠，病程为10 d～24个月。100例患者中未发现异常10例，小肠肿瘤40例，小肠间质瘤20例，其中良性15例、恶性5例，十二指肠腺瘤5例，回肠淋巴瘤10例，回肠系膜淋巴管瘤2例，卵巢癌小肠转移1例，回盲部黏液癌1例，乙状结肠癌并穿孔、脓肿、溃疡1例；炎症性病变或小肠其他病变50例，克隆恩病（CD）16例，溃疡性结肠炎（UC）10例，回肠及肠系膜结核10例，十二指肠球部植物性粪石5例，2例肠系膜上静脉血栓并小肠缺血坏死，7例回肠憩室并脓肿形成。100例患者中外科手术、内镜检查或穿刺活检90例，10例影像检查患者为内镜检查并随访以上证实。

图1 十二指肠淋巴瘤：肿瘤沿着管腔长轴生长，呈动脉瘤样扩张（箭）

图2 十二指肠黏液性腺癌（箭）：肠壁不规则增厚并结菜花状软组织肿块影向腔内外突入

图3 空肠恶性间质瘤（箭）：肿块呈分叶状改变，骑跨与肠壁内外

图4 脂肪瘤（箭）：为向腔内突出、境界清楚，管状软弱的低密度结节脂肪密度影

图5 小肠腺癌（箭）：肠腔内的不均质软组织肿块侵犯肌层

图6 肠系膜上静脉栓塞（短箭）并肠坏死、肠壁间积气（长箭）

图7 克隆恩病：横断面黏膜下层水肿增宽呈“靶征”（箭），呈多发节段性、跳跃性病变，管壁明显增厚

图8 升结肠、降结肠管壁增厚，断面图像分层强化（靶征），肠壁积气（箭）

1.2 检查方法。使用设备：①多层螺旋CT扫描仪；②Syngo后处理工作站。扫描前准备：检查前一日少量流质，服用泻药排便清洁肠道，禁食6～8 h，黄莲花等[1]介绍在扫描前45～60 min分次口服2.5%等渗甘露醇溶液（20%的甘露醇与温开水按1∶7的比例配成）1000～1500 mL，每隔10 min口服300～500 mL，视患者情况45～60 min服尽，扫描前15～30 min肌内注射山莨菪碱（654-2）20 mg，患有肠梗阻、前列腺肥大、青光眼、心律不齐等禁止注射，患者直接进行CT检查。

成像方法和参数：扫描前经肘前静脉留置套管针，扫描时患者取仰卧位，扫描范围从剑突下至耻骨联合上缘，扫描时属患者屏气，平扫后采用双筒高压注射器以2.5～3.5 mL/s流率注射非离子型碘对比剂，浓度350～370 mgI/mL，剂量50～70 mL，感兴趣区（ROI）设置在腹主动脉平腹腔干处，触发阈值设置在100 Hu，延时6～9 s后开始扫描后得到动脉期图像，注入对比剂45～65 s后扫描得到静脉期图像，平衡期对比剂注射后约75 s扫描，扫描层厚8 mm，，层间距0.6 mm，螺距1.2～1.5。以层厚50%重建后传输至工作站作图像后处理，所得资料可用多平面重建（MPR）和曲面重建（CPR）进行编辑加工、获取轴位、冠状及矢状位图像。此法可显示全部小肠。获得肠腔内外病变及范围、血供情况等。

所有病例的CT图像报告均由两名副主任医师以上职称的CT诊断医师审阅，意见统一后得出判断结果，若意见不统一经讨论达成一致。所有病例经手术或治疗后得出，并与CT报告结果比较。

1.3 征象判断标准：CTE已经是一种比较成熟的放射学检查手段，以往已有很多报道探讨了CTE诊断小肠病变的价值，但本组病例是以外科手术治疗和或小肠内镜检查及穿刺活检病理的诊断结果为最后临床诊断来判断CT小肠造影对小肠病变的诊断价值。

2 结 果

2.1 一般情况：100例患者均认为2.5%的甘露醇稍有甜味，10例患者体质相对差口服约800 mL后不能继续服用，其他大部分患者基本按要求喝1000～2000 mL等渗甘露醇对比剂。服用过程中所有患者在等候期间均有明显尿意，大部分能坚持完成检查，少部分不能憋尿而小便；3例患者服用过程中腹泻2次。

2.2 小肠充盈情况：10例患者仅能服用800 mL对比剂小肠充盈不满意，5例患者患有前列腺肥大、3例患者青光眼不能肌内注射654-2，导致十二指肠及空肠蠕动过快充盈欠佳外，其他患者均充盈满意；小肠扩张均良好，无小肠梗阻患者扩张度均在[（2.18～2.35）±0.23]。

2.3 MSCTE检查结果分析

2.3.1 肿瘤：肿瘤中淋巴瘤10例，肿瘤沿着黏膜固有层和黏膜下层管腔长轴蔓延，再向腔内外侵犯，局部或多发结节和肿块，肠管瘫软、扩张，呈“动脉瘤样”扩张（图1），内可有残留内容物，但无肠梗阻表现。小肠癌20例，十二指肠7例，空肠及回肠13例，表现为肠壁不规则增厚并结节状、菜花状软组织肿块影向腔内突入（图2），增强后动脉期明显强化，5例合并肝脏多发转移；1例回肠神经内分泌癌定位确切，肿块位于回肠中段，边界不清，密度不均，边缘明显毛糙，侵犯肠系膜，表现为多个结节状、小结节状软组织致密影，呈“星芒状”改变，肿块向腔内外生长，肠壁不规则增厚，肝内多发大小不等的转移灶；小肠间质瘤20例，5例恶性间质瘤（图3），肿瘤较大，均直径超过5 cm，肿块呈分叶状改变，病灶内见明显坏死、钙化，其中1例骑跨与肠壁内外，1例误诊为胰头癌，15例为良性间质瘤，病灶＜5 mm，边界尚清，形态规整，增强后强化明显，小肠脂肪瘤2例（图4），病灶向腔内突出、境界显示清楚，管状内低密度的软组织结节，随肠腔运动而变形；小肠腺瘤1例，为病灶表面光整，呈规整突入肠腔内的均匀软组织肿块；增强后病灶中重度强化。肿瘤无蒂、广基底与肠壁粘连。小肠腺癌5例，表现为腔内外局部软组织肿块，相邻肠壁不均匀增厚（图5）；增强后轻-中度强化；密度欠均匀，形态不规则。十二指肠平滑肌瘤1例，病灶密度均匀、境界锐利光滑，增强后中度强化；无明确的边界。

2.3.2 炎症性肠病克隆恩病（CD）16例，8例呈节段性、跳跃性分布（图7），主要累及回盲部和右半结肠，管壁明显增厚达10 mm，横断面黏膜下层水肿增宽呈“靶征”（图8），2例病变肠系膜血管增生，回肠血管空肠化，呈“梳样征”，2例肠壁增厚强化，肠系膜淋巴结肿大，2例回盲部纤维脂肪增生。2例回肠末段病变，合并小肠梗阻；肠结核10例，病变与回盲部为中心，溃疡与肠管长轴垂直，且环形对称性狭窄，2例并发肠梗阻。溃疡性结肠炎10例，5例升结肠肠壁增厚，分层强化（靶征），肠壁积气，2例升结肠、降结肠壁不规则增厚，3例横结肠假息肉样形成，另MSCTE诊断十二指肠周围炎2例，肠脂锤炎2例，肠脂膜炎2例，肠腔边缘脂性病灶；小肠、肠系膜、腹膜结核3例，回肠近段、回盲部憩室并周围炎症各1例。

2.3.3 其他形成病变6例，十二指肠降段植物性粪石并十二指肠、胃腔扩张潴留1例，回肠远端粪石并肠梗阻2例；2肠系膜上静脉血栓导致小肠缺血、坏死（图6），横断面呈典型“靶征”，1例网膜梗死，大网膜肿块形成。

2.3.4 结肠癌：10例结肠癌MSCTE检查后明确显示了肿块的形态，与肠腔内外的关系显示清晰，为临床手术分级及分期提供更多的影像学信息，从而有利于临床进一步的治疗，1例乙状结肠癌穿孔并周围多发脓肿、感染，误诊为溃疡性结肠炎。

3 讨 论

CT检测小肠病变有较高的敏感性、特异性和一定的正确性，多层螺旋CT，能对腹部实质脏器、肠系膜、后腹膜腔、及肠周围间隙显示清楚，如果肠腔充盈扩张不良时，对肠腔内外及肠壁的显示却不尽人意，而MSCTE是将口服阴性对比剂和静脉注入对比剂相结合后进行薄层扫描重建，利用各种后处理重建技术使小肠内外、肠壁、肠系膜、血管、腹内脏器多方位显示的一种较新的成像方法[2]。1992年Kloppel首先报道用CT灌肠技术诊断肠道炎性病变，1996年Bender等[3]首次将其用于部分性肠梗阻的检查。于是将小肠造影和CT口服造影检查的优点结合，形成新的检查方法—多层螺旋CT小肠造影（MSCTE）。口服法MSCTE检查在充分扩张小肠的前提下，能很好的显示肠腔内及肠壁情况，目前MSCTE主要应用于小肠肿瘤、炎症性肠病、粪石及其导致的小肠梗阻、出血及缺血性病变等。国外文献报道[4]只要选择适当的对比剂和正确的摄入时间，口服CT造影也能使所观察的肠腔充分扩张，文献报道[5]对比剂在小肠充盈的最佳时间分别为：空肠充盈时间平均为5～15 min，近段回肠充盈时间为10～20 min，回盲部充盈时间为25 min左右，结肠充盈时间为35～45 min，每隔10 min口服300～500 mL，视患者情况45～60 min服尽，同时扫描前15～30 min肌内注射山莨菪碱（654-2）20 mg，用于抑制肠道的蠕动，减少运动伪影，延长对比剂在小肠停留时间，有利于小肠病变的检出率，Wold等[5]报道CT灌肠造影和口服MSCTE在小肠扩张度和诊断准确性方面没有明显差异性。甘露醇配制成2.5%的等渗液体，口服后不容易被肠道吸收，而且无明显不良反应，可以大剂量口服，满意或比较满意的充盈小肠，对正常或异常的肠腔、内外情况能清晰显示；但也有其受限的方面，对于不明原因的肠梗阻、肠道麻痹及不能进食的患者，不适宜行此项检查。所以，在进行口服小肠CT造影检查前，需要做CT平扫以了解肠道和腹部情况。Gore等[6]总结对比剂的优缺点后指出，口服等渗对比剂可区别肠曲结构与腹盆腔的肿块及脓肿，但有时会掩盖肠道出血或缺血性病变的存在，如果行小肠CT检查，不用口服、静脉、直肠对比剂，这样虽可快速、无危险及患者不适感，但其扫描图像难以被解读，容易造成诊断错误[7]。

综上所述，小肠DSCTE检查是比较直观准确、快速、无创的影像学检查方法[8]。不均匀强化和不对称的局限性肠壁增厚多见于恶性肿瘤，均匀强化和对称性的肠壁增厚多见于炎症性病变，肠缺血坏死患者通过静脉内注射对比剂清楚显示肠系膜动脉堵塞或静脉栓塞情况，多种后处理方法的应用，可获得多方位重建图像，提供肠壁及腔内外肿块大小及范围影像。