复杂性躯体形式障碍个例分析

□马惠风 魏晓玲

躯体形式障碍是一种以持久的担心或相信各种躯体症状的优势观念为特征的神经症。躯体形式障碍症状表现多种多样、反复无常。可涉及身体的任何部分或器官，常导致患者反复就医和明显的社会功能障碍，心理治疗是其主要治疗形式，目的在于让患者了解自己所患疾病的性质，改变错误的观念，解除或减轻精神因素的影响，使患者对自己的身体情况与健康状态有一个相对正确的评估,并发展应对能力，使个体能更好地处理和预防未来出现的问题。本文案例采取折中主义，使用多种治疗方法技术，根据来访者的需要，不断调整治疗策略，取得较好疗效。

一、收集资料

(一)一般情况。来访者老年女性，六十七岁，消瘦，精神萎靡，焦虑。自述患糖尿病10余年，近10年来失眠、心慌、乏力，身体多处疼痛，以头痛、胸背部疼痛为主，2年来症状加重，严重时不能站立、行走，行动需要丈夫抱扶，有自杀的念头。

(二)来访者及家人描述问题。来访者自述近期发作频繁，出现记忆力下降，注意力不能集中，感觉了无生趣。家人描述:来访者在家排位最小,自幼体格较差，父母兄长宠爱，但是乖巧懂事，中专文化程度。夫妻共同生活，丈夫对其宽容体贴，夫妻关系和睦。育有一子，常驻外地工作，不常回家。其母曾有过抑郁失眠病史。曾就诊各级医院，各种医学检查和医生的诊断均说明其无明显严重躯体疾病，目前身体状况与症状严重不符，但来访者固执认定自己患有某种严重疾病还未查明，焦虑痛苦，反复就医。曾服用过精神病药物，症状有所减轻。临床医生诊断为躯体形式障碍，建议心理治疗。

二、咨询治疗阶段

(一)初始访谈首诊。治疗师通过倾听来访者及丈夫陈述问题和以前的治疗情况，并观察来访者的表现分析，获得对来访者的初期印象和评估，在接受来访者的身体不适症状存在的情况下，进一步阐明其做的医学检查结果与症状不相符，以心理社会因素对躯体疾病的影响，引导来访者了解躯体形式障碍的相关知识，进一步引导其倾诉，宣泄情绪，给予充分的理解和共情，取得来访者的信认，初步建立良好的咨询关系。来访者逐步接受其症状与心理因素有关的事实，向其简单解释即将用到的治疗方案和心理治疗方法，说明治疗的时间和次数，要求其好好配合、共同努力，治疗大约十次，具体根据进展情况进行增减，治疗的主要目标是帮助她清晰躯体症状背后的心理因素，解除或减轻精神因素的影响，减轻症状,恢复社会功能。

在初始访谈接近尾声时，与来访者商定下次治疗的具体时间，明确双方的权利义务及其他相关事项。治疗师制定了整个治疗的大致方案，包括目标、疗程、治疗方法。方案将在治疗中，根据具体情况不断修正。

(二)治疗的早期阶段。本阶段共进行了两次，主要采用来访者中心技术。通过开放性的提问，引导来访者讲述了工作家庭、情感社交的情况，来访者目前病退在家，父母健在，丈夫工作比较忙，孩子在外地工作，不常回家。平时一人在家，无特殊爱好，朋友社交圈窄。通过交谈分析可以得知来访者与外界联系少，对外界的关注也更多地转向自己，父母兄长丈夫及其的过度照顾，使其成长过程中缺乏挫折经历和生活问题的应对方法。孩子离家和对丈夫的过度依赖，使其感到孤独和缺乏安全感，产生被抛弃、无助的焦虑，并且焦虑泛化。

通过资料重组，治疗师将目标具体化为：将来访者对自身的过度关注转向外界，鼓励其面对问题发展应对能力，改变认知，建立建设性的生活哲学，进一步明确其导致症状的内心冲突，解决她的潜意识冲突。与来访者进行支持性交谈，缓解情绪，指导来访者学习简单的放松技术，要求在她焦虑、疼痛时，用来缓解不适。

(三)治疗的中期阶段。本阶段共八次，基于上一段的工作，良好的治疗关系已经建立，方案的实施也逐渐清晰明确，治疗时继续使用倾听、共情等技术，同时加强解释指导，开始主要的治疗工作。

1.采用认知疗法，改变错误的认知。认知疗法以改变患者对躯体症状的错误信念和态度,重塑来访者的合理认知模式为目标,达到缓解各种负性情绪以及减轻和消除躯体症状的治疗目的。来访者将之前患病的感觉泛化、对于躯体症状的过度关注，使她多方面的认知发生了改变。接受她的不适症状，但摆出所有的医学检查和诊断资料明确告诉来访者，她的糖尿病控制良好，即便会出现身体的不适，保证这些症状不会很重，更不会导致死亡，要正确评估自己的身体状况。治疗师与其交流疾病与心理因素的精神交互作用，用生活化的例子对精神交互作用进行详细的解释。帮助她学习与负性理念进行辩论的技术，通过来访者自己领悟来重建正确认知。

2.采用森田疗法，对精神交互作用进行脱敏，改善症状。森田疗法的核心理念是“顺其自然,为所当为”。让来访者接受自身可能出现的各种想法和观念,接受身体出现的不适症状和失眠，因为不强化对身体不适的感受,精神上不焦虑，逐渐注意力不再过度聚焦在不适症状上,打破精神的交互作用。治疗师对她的症状采取忽略的态度，在来访者提起时做正确的解释，转移来访者对症状的过度关注。同时系统学习放松技术，适时缓解焦虑情绪，减少负性体验，增强治疗信心。

3.运用催眠术和精神分析疗法，帮助来访者澄清引起躯体疾病的内心冲突。精神分析疗法关注内驱力和情绪，同时注重潜意识的认知维度，强调在心理发育过程中遇到的问题和对其相应的解决程度,与目前的问题具有潜在的联系。由于来访者意识不到病理心理的何时发生，最初发病的原因也可能已被来访者遗忘或抑制。通过来访者的心理发育过程中特定事件的觉察可以促进治疗师对来访者进行心理动力学分析，从而使治疗和方案技巧能针对症状，契合个体。如何觉察心理发育某一阶段的特定事件，应用的技术是催眠术。催眠术是通过一定的方法和技巧将人导人一种介于清醒与睡眠之间的特殊状态的技术,进入催眠状态下，人的意识松懈,潜意识的大门打开，治疗师得以进入被催眠者的潜意识，发掘他产生心理疾病的原因,然后通过暗示交流瓦解她的心病,从而起到治疗的效果。给来访者解释后，来访者同意施行催眠术，治疗师发现来访者在婚姻中，认定自己条件明显优于男方，丈夫也一直百依百顺。但近两年来对她有所冷淡，她不确定丈夫是否出轨，这使她焦虑不安，她生病时，丈夫还是很体贴照顾。运用心理动力学分析：来访者幼年时体质不好，家人对她十分溺爱，也就是说她的生病和家人的关爱，形成了继发性获益。对于丈夫最近的变化，她对丈夫产生了不确定感，因而产生了恐惧和焦虑，曾经的继发性获益在潜意识里成为来访者生病的驱动力，驱动身体产生了一系列的躯体症状，以此来留住丈夫，达到获得关注、爱和照顾目的。来访者对此是没有意识的，在帮助她澄清之后，应用解释技术，为来访者提供认识自身问题和解决问题的新思维、新方法。另外，要求家人转换关心方式，改善她的社会支持系统。

4.直面问题，培养建设性的生活哲学，提高应对技能。在其清晰根本原因后鼓励患者直面问题。

(1)采用角色扮演技术。现在你就是一个重病患者自己会怎么办？丈夫生病了，你怎么办？深刻体验角色的内心感受。与其分享天生具有学习的能力，只要敢于面对就一定能有解决问题的办法，个人能力就是在历练中真正成长起来的。布置家庭作业：要求来访者以真正平等的地位和正常夫妻的身份与丈夫进行一次交谈，了解丈夫的苦恼和想法。

(2)鼓励她将注意力转向外部，减少对自身的关注。一个人留守在家的孤独与外界联系减少使她过多关注于自身。治疗师首先鼓励她与亲友的互动，并帮助她制定逐渐恢复社交活动的计划，从吃完饭和丈夫一起散步开始，到去菜市场买菜做饭，到参与小区的老年人活动，重建过去的人际关系等。她的注意力向外转移，减少对自身的关注，症状明显好转。

(四)治疗结束总结。经过八次治疗，来访者对躯体症状明显减轻；学习发展了新思维，达到认知改变，能适当调整情绪，对生活充满信心，并能承担一定家务劳动。基于其认知和应对技术已恢复到了一个满意的功能水平，治疗师决定结束治疗，本次访谈对治疗的整个过程做了简单回顾和总结，对其积极平和的态度、放松技术的运用进行巩固和强化，肯定了来访者的改变和能力，坚信她有能力去解决未来遇到的问题。

三、讨论分析

躯体形式障碍的病人，多为年轻女性，发病年龄一般不超过30岁，此例患者为老年女性，症状复杂多样，还伴有焦虑、抑郁情绪，另外，合并真实存在的躯体疾病-糖尿病，糖尿病的并发症对她的诊断造成一定的困扰，首先在诊断时一定要正确做好适当的医学检查，鉴别躯体疾病与心理因素导致的症状，在躯体疾病控制良好的同时进一步探讨个体应激性生活事件或心理冲突的心理因素，心理治疗会使躯体症状明显减轻。总结本例来访者的治疗经验，可以得到以下几点。

(一)建立良好的咨询关系，适时切入心理因素影响的分析。一是充分应用倾听、共情的技术，接纳来访者存在的不适症状，建立良好的咨询关系。二是在给予适当的检查和清楚的医学评估后，一定要在适当的时机向病人提出心理社会因素与躯体疾病关系的讨论，激发来访者主动学习探究相关知识的兴趣，从而切入心理因素影响的分析。

(二)鼓励来访者家属了解涉及躯体、情绪和社会方面的疾病知识。家属的正确合作不仅防止来访者躯体症状的固着，使治疗得以顺利进行，更是来访者有力的社会支持，同时也创造了积极的社会环境，可使治疗的效果最大化。

(三)采取折衷主义的态度，多种治疗方式技术联合运用。来访者症状复杂多样，在治疗过程中来访者的情况也在不断变化。因此治疗师要根据病情发展随时分析评估，及时调整方案，采用合适的治疗方法和技术，不能墨守成规，生搬硬套。

本例治疗中，治疗师根据来访者的具体情况采取了精神分析疗法、认知疗法森田疗法、催眠术、放松技术等多种不同的方法技术，使患者在短期内收到了良好的治疗效果。