社区老年日间照料概念辨析及启示

栾文敬，华若昕，陈 静

（华北电力大学人文与社会科学学院，河北 保定，071003）

人口老龄化是世界性难题。老年照护，尤其是脆弱老年人的照护，对各国的医疗和社会照顾体系提出了严峻的挑战。为了降低老年人的照料成本及减轻非正式照料者的负担，延缓入住养老机构时间以及提高老年人的生活质量，[1]各国政府优先选择社区照料作为机构照料和家庭照料的替代与补充。

社区照料是西方发达国家长期照护政策的目标，主旨是为老年人提供整合性、可持续、无缝隙的社区照料服务。成人日间照料（Adult Day Care）是社区照护服务体系的一环，不仅为失能、失智老年人提供社会化的照料、医疗、康复等老年服务，同时也为家庭非正式照料成员提供喘息服务（Respite Care）。由于其兼具老年服务和家庭支持的性质，在社区长期照护服务体系的重要性也愈加明显。

目前，社区日间照料是我国政府积极探索的长期照护系统模式之一。但我国长期照护体系建设正处于起步阶段，对社区日间照料这种新型模式的认识还存在一定不足，社区日间照料亟待开发与研究。此外，国内文献对社区日间照料的研究较为缺乏，这也是本研究的主要研究动机之一。本文主要梳理国内外学者及国外典型国家对社区老年日间照料的概念界定与分类，为我国社区老年日间照料的发展提供借鉴与参考。

一、国外社区老年日间照料的类型划分

日间照料（Day Care/Center-based Day Care）最早起源于托儿所，成人日间照料（Adult Day Care，ADC）只不过将照料对象由儿童变成了老年人和身心障碍者。而专门针对老年人的日间照料，学者们多称其为托老所或老年日间照料中心，在中国香港地区则称之为长者日间护理中心（Day Care Center for the Elderly）。

Fulmer和Edelman的研究表明，成人日间照料的第一个正式文件出现在1942年的苏联，随后加拿大政府基于苏联模式于1946年开始为老年精神障碍患者提供日间医院服务。第一家老人日间照料出现在20世纪40年代的伦敦，并在20世纪80年代迅速发展起来。[2]老年日间照料地点不再仅仅局限于医院，而是逐渐向社会养老福利机构和社区延伸，照料对象也不仅限于精神障碍老年人，也包括了寻求身体或心理支持的老年人。

老人日间照料兴起的哲学基础在于：无论年龄或脆弱性，老年人应当有权决定他们接受照料的类型，并且他们的选择不应当因自身局限而被拒绝。[3]从国外日间照料的发展来看，最初，作为养老机构和医院的替代品，早期社区日间照料的发展是较为随意的，并没有经过严格的规范化设计、技术参考或者专门管理。这种标准化建设的缺失，导致学术界对日间照料的定义非常困难。国外学者大都是在对已有日间照料中心的调查与分类的基础上，对其进行概念界定与总结。因此，本文先从国外学者对社区老年日间照料类型的划分了解社区老年日间照料。

（一） 社区老年日间照料的传统两分法

根据中心提供照料内容的不同，Weissart将老年日间照料中心分为两类。第一类是“身体康复”类，这类照料中心多附属于医院，服务对象多为由于急性和慢性医疗失能导致的功能障碍者，这些人有一定的康复可能性，并由医师转介到社区；这种日间照料中心的照顾费用相对较高，且通常由第三方支付，如商业保险或社会保险；中心的工作人员主要是健康专家，如康复治疗师等。第二类是“混合”类，这种日间照料中心属于独立的机构，工作人员包括各种各样的有资格证和无资格证的服务人员；服务对象也是多类型的，主要包括社会功能障碍和认知障碍以及其他日常生活能力受损，需要一定协助才能居住在家里的老年人；入住标准不一，被照护者主要来自于各种不同机构，之后会转到养老机构；照顾费用比较便宜，而且资金来源多样化。[4]

更多的学者则是将日间照料模式划分为社会型模式（Social Care）和医疗型模式（Medical Care）。其中，社会型模式起源于精神病院，通常为轻微程度的身心障碍老年人提供社会活动，以促进其社会互动能力，活动内容主要包括短期旅游、游戏、节假日庆祝、工艺、艺术、咖啡派对、针线活及讨论团体等，此外也提供部分ADLs协助[5]；社会类老年日间照料中心多依附于养老机构、老年活动/服务中心等，其与老人活动中心（Senior Center）的差异，主要在于为轻度失能老年人提供个人照料计划。医疗型模式起源于老年医院的日间照料，通常以健康为导向，除了提供社会型服务和活动外，主要提供技巧性的专业医疗、护理和康复服务。其目的一是鼓励老年人的自立以及延迟进入养老机构的时间；二是给家庭非正式照顾者喘息机会，针对的对象主要是那些生活在自己家中且需要照料的老人及其家庭照料者。与社会类相比，医疗类日常照料的管理更为严格，需要医生或家庭帮助服务者的推荐；医疗型日间照料中心多由医院附设。

（二） 社区老年日间照料的三分法

医疗型和社会型日间照料服务的分离，使得老年人只能在众多零散的服务之间游走，造成服务获得不易、服务重复滥用、照护体系效能低下、照护成本居高不下等问题，由此导致应用上的困难。为了构建完整的长期照护体系，保障身心功能障碍的老年人获得适切的服务，美国成人日间照料在社会型和医疗型基础上，发展出了第三种类型：专业化模式。[6]专业化模式属于针对特殊老年群体设计的服务，主要包括精神病患者、阿尔茨海默等失智患者。[7]日本政府在1992年就提出为失智老人提供日间照料服务。失智症主要表现为认知功能障碍和行为精神障碍，由于失智老人的照护需求不同于失能老人，其照护人员需更为专业化，服务项目需更加多元化，因此，大多数国家或地区都建立了专门的失智症老年日间照料中心。

此外，也有学者以工作人员配置为标准，将日间照料中心划分为失能老人日间照料中心、失智老人日间照料中心和失能、失智混合型老年日间照料中心三类。[8]

（三） 社区老年日间照料的多分法

有学者认为社区日间照料两分法和三分法都太简单，需要进一步细化并对划分标准进行探讨。如Kalish等人列举了影响日间照料分类的七个因素，进而探讨了日间照料的多维度本质。[9]此外，Harder又对Kalish等人的划分因素进行了调整[10]。但两位学者都只是探讨了日间照料的划分标准，并未对其进行具体的分类。

还有些学者则是对日间照料进行了多维度具体类型划分，其中就包括了四分法、五分法和八分法。

1. 社区老年日间照料的四分法

从坐落地点来看，日间照料可以分为附属于社区医院和社会福利机构内部设置的日间照料部门，以及专门独立的社区日间照料中心。Griffin根据日间照料中心的性质，将老人日间照料中心划分为日间医院（Day Hospital）、社会医疗中心（Social/Health Center）、社交中心（Social Center）与心理社会中心（Psychosocial Care Center）四种类型。[11]其中，日间医院和心理社会中心都属于针对精神障碍者的半住院治疗；不同的是日间医院针对的是生物医学意义上的精神障碍，而心理社会中心针对的则是社会、心理意义上的精神障碍，如酗酒者及药物滥用等；并且日间医院坐落在社区医院内部，心理社会中心属于独立的日间照料机构。

此外，我国学者卫大可根据日间照料中心的运行类型，将英国社区日间照料中心划分为老年人日间社交中心、养老机构日间照料部、日间照料中心、日间医院四种类型，具体见表1。[12]

表1 英国日间照料中心的划分

2. 瑞典社区老年日间照料的五分法

Samuelesson等人通过对瑞典社区成人日间照料中心的调查，在原有“社会型”和“医疗型”分类基础上，根据坐落地点、是否痴呆、机构目标，将瑞典日间照料中心划分为五种类型，具体见表2。[13]

表2 瑞典日间照料的分类

表3 新加坡老年人日间照料中心分类

3. 新加坡社区老年日间照料的八分法

Germaine Liu等人在对新加坡老年日间照料中心发展历程及现状梳理的基础上，将目前新加坡的日间照料划分为8种不同的类型，具体见表3。[14]

不同类型的社区老年日间照料中心，其目标不同，提供的服务项目、针对的服务对象、对工作人员的要求也不尽相同，由此导致其经费来源也存在较大差异。

（四）小结

学者们对日间照料的分类，经历了从最开始的简单二分法，到后来的三分法、四分法、五分法、八分法等，表明其对日间照料的划分越来越精细，日间照料朝着更加专业化、特色化方向发展。

二、社区老年日间照料的概念界定

国外学者在对已有日间照料分类基础上，对社区老年人日间照料进行了概念界定，但是由于多种类型日间照料并存，学者们对日间照料的定义也不尽相同。

（一） 国外学者对老年日间照料的概念界定

美国成人日间照料协会对成人日间照料的定义为“以社区为平台，通过个性化的照护方案满足功能障碍成年人的需求，其要求在白天的任何时间提供包括诸如健康的、社会的，以及相关支持性服务等综合性服务”，强调日间照料的地点在社区，提供服务的时间集中在白天，服务提供内容多元化。[3]

与强调社区作为服务平台不同，日本政府将日间照料作为居家服务内容之一，为居家老年人提供必要的日常生活照料和功能训练，消除老年人的社会孤立感、维护身心功能和减轻家人负担，目的在于使老年人尽可能留在家中。

Harder则是强调日间照料内容的专业性，即“健康导向”。其认为日间照料是卫生领域中，针对那些不需要24小时机构照料，但是由于身心障碍不能完全独立生活的成年人的非卧床护理服务项目。这种类型的日间照料的宗旨是满足参加者的卫生保健需求，同时考虑到由于疾病或残障导致的隔离，服务项目也就包含了提升社会化因素以保障其健康和福利。[10]

Tester更强调日间照料的时间限制，“由付费的或志愿照料者在被照顾者家庭外提供的社区照顾，个人自己前往或被接送至机构享受最少4个小时的日间照料服务，然后当天再返回家中”。但为什么规定4个小时，作者并没有予以明确地说明。[15]

McCuan则根据日间照料服务对象进行了界定，其认为老年人及其家庭主要照顾者都应当被视为日间照料服务的对象，家庭成员参与日间照料工作必不可少。[16]日间照料中心对家庭照顾者主要提供喘息服务，喘息服务是指对慢性疾病或失能病患家庭主要照护者，事先做短暂、暂歇性计划，让主要照护者有短暂休息的一种服务计划。[11]

综上所述，国外学者们从不同视角对日间照料进行了界定，且其概念中包含了诸如坐落地点、服务对象、服务内容、服务时间等内容，但学者们对此并没有达成一致意见。

（二）我国学者对老年日间照料的概念界定

日间照料在我国正处于起步阶段，因此，国内学者对日间照料的研究并不多。其中，少数学者在借鉴国外经验及国内实践基础上，对日间照料进行了概念界定。吕宝静认为，日间照料是一个社区型的团体方案，藉由个别的照护计划，用来满足功能受损者留在社区内生活的需要，并促进家庭的持续照顾，提供多元的健康服务、社会服务及相关支持性服务，提供服务的时间是一天中的任何时段，但少于24小时。[17]胡慧琴则指出，日间照料的时间并非一天中任何时段，而是白天入住接受照顾和参与活动，晚上回家享受家庭生活的社区照顾模式。[18]梁赉进一步细化了日间照料的照料内容，主要包括膳食、个人照顾、保健康复、休闲娱乐、同辈群体支持和社会交往，以及定期给家庭其他照顾者提供喘息服务等。[19]朱婷婷认为，日间照料仅为失能失智、半失能半失智老年人提供有偿性服务，而不包括对家庭照顾者的支持性服务。[20]

从我国政府官方文件来看，2010年民政部发布的《社区老年人日间照料中心建设标准》规定：“社区老年人日间照料中心是指为以生活不能完全自理、日常生活需要一定照料的半失能老年人为主的日托老年人提供膳食供应、个人照顾、保健康复、娱乐和交通接送等日间服务的设施。”[21]而2015年的《社区老年人日间照料中心服务基本要求》则将其修改为“社区老年日间照料中心是为社区内自理、半自理老年人提供膳食供应、个人照料、保健康复、精神文化、休闲娱乐、教育咨询等日间服务的养老服务设施”[22]。由此可见，我国对社区日间照料中心服务对象进行了重新界定，由完全不能自理和半自理老年人修改为自理和半自理老年人，中心提供整合性的照料服务，并增加了交通接送服务，但并未对照料时间做具体说明。

我国学者对日间照料的研究比国外学者晚，研究数量较少且不深入，大多借鉴国外学者的研究，从照料对象、照料内容、照料时间等维度对老年日间照料进行了界定，但也没有一致的结论。

三、对社区老年日间照料概念的评析

综上所述，国内外学者们从不同维度对日间照料进行了概念界定，其中既存在一些共识，也存在一些分歧。

（一） 学者们对日间照料概念界定的共识

1. 日间照料服务主要依托于社区提供

随着在地老化的兴起，日间照料服务主要集中在社区层面提供。社区为老年人提供养老服务的优势体现在两个方面：一是由于老年人居住的社区中有家庭、朋友等社会支持网络，社区对老年人的需求具有较强的反应性；二是社区照料的成本低于正式的机构照料，并且“非机构化”的社区日间照料中心能够塑造“家庭式”的氛围，可以显著提高老年人的生活质量。[23]

2. 社区日间照料发展的多元化模式

在实际运行过程中，由于日间照料服务提供主体在目标、地点、规模、对象、内容、时间、人员、资金来源等方面都存在较大差异，进而导致日间照料机构发展呈现多元化特征。从其发展趋势来看，主要表现为两个方向：一方面表现为专业化模式加强，如专门针对失智、精神障碍者等建立专业日间照料服务机构；另一方面表现为日间照料服务内容的整合，即本着以人为本的理念，日间照料体系逐渐实现医疗与照护体系的整合、组织的整合、专业人员的整合等，目的是为参加老年人提供持续性地、无缝隙的、能够满足其所有需求的老年照料服务。

3. 社区日间照料需要政府的主导与支持

目前，制约国内外社区日间照料中心发展的最大障碍在于缺乏公共资金的支持，因此，政府支持对社区日间照料中心发展具有重要意义。为此，德国和日本已建立了长期照护保险；作为老年人社区日间照料的支撑，美国也通过医疗救助计划（Medicaid）解决老年人日间照料的财务困境。同时为了防止服务滥用，各国一般采取“自付额”“守门员”等策略以控制照料成本。

（二） 学者们对日间照料概念界定的分歧

1. 日间照料是否覆盖所有老年群体

有学者认为日间照料对象仅为功能受损的老年群体，包括生活完全不能自理和不能完全自理的老年人，主要是指失能、半失能老年人和失智、半失智老年人。如中国香港、中国台湾地区都规定，日间照料的服务对象主要是60岁以上的半失能老年人，这类服务对象进入日间照料中心必须经过专业的评估，除了了解老年人的基本情况外，也为其提供专业性、个性化照料服务提供依据，不过不同国家和地区的能力评估标准并不统一。[24]

也有学者认为，能够完全自理的老年人也应被纳入日间照料范围，照料中心主要为其提供社会类照料服务，这种类型日间照料中心一般无专职工作人员。如英国的老年人日间社交中心等，主要为生活能够自理的活跃老年人提供餐饮及社会化服务。这种类型的日间照料机构介于结构松散的老年活动中心和结构化的日间照料中心之间。[12]

2. 日间照料中心是否为家庭非正式照料者提供喘息服务

有学者认为日间照料仅为老年人提供日间照料服务。[10][15]但也有学者认为日间照料也应为家庭照料者提供定期的、可靠的喘息服务，满足其特定的需求。[11]喘息服务项目主要包括个人或家庭咨询、福利咨询及服务转介、家属座谈会、教育训练讲座以及家属支持团体等。

3. 日间照料的具体时间问题

有学者认为日间照料的时间为一天24小时中的任何时间段，既可以是日间，也可以是晚间。[17]但也有学者认为日间照料仅应在日间提供，且应有时数的限制，服务时间一般为每周五天（周一到周五），每天提供服务的时数不定，平均时数应为6—8小时。[25]

（三） 小结

综上所述，本研究认为在对日间照料进行概念界定时，需考虑五个核心要素：一是日间照料主要以社区为平台提供；二是服务对象的多样性与个别化，即针对不同类型服务对象提供个别化和针对性服务；三是服务提供人员既包括专业的人员，如社工师、医生、护理师、康复师等，也包括非专业的护理人员及志愿者；四是日间照料提供的时间是日间的部分时间段；五是日间照料的服务内容应兼具专业性和整合性。

四、对我国日间照料发展的启示

我国日间照料发展还处于起步阶段，目前还存在很多问题。[20]国外社区老年日间照料虽然表现出多元化类型，但也有一些共同特征与发展趋势，这对我国社区老年日间照料的发展具有重要借鉴意义。

（一） 老年服务对象方面：建立专门的失智老年人日间照料中心

首先，日间照料的对象应当排除生活能够完全自理的老人，即将日间照料中心与老年人活动中心做区分。

其次，将失能与失智进行区分。我国一直将失智看作是失能的一种。近年来，失智症（Dementia）的盛行，对公共卫生与整个社会造成了深远影响。由于失智症的临床症状影响患者的认知和非认知功能，他们比失能老年人需要更多的协助与照顾精力。相较失能老人日间照料中心而言，专门的失智症日间照料中心所需的专业服务人员数量更多，专业级别也更高，并且将“延缓认识功能退化或维持”作为其主要功能之一，因此，也更重视辅疗性活动。此外，失智症日间照料中心对家属提供支持性服务也较为普遍。针对我国目前仅设立失能老人日间照料中心的状况，建议建立专门的失智老人日间照料中心。

（二） 非正式照料者方面：增加喘息服务功能

我国传统儒家文化背景下的残补式福利，强调家庭的老年照护责任。虽然老年人也更偏向家庭照顾，但由于家庭功能弱化、在地老化等因素的影响，老年人出现身心障碍后不得不进入日间照料中心。之所以要对入住日间照料中心老年人的家庭照料者提供喘息服务，一是将老年人送入日间照料机构也会给家庭成员带来遗弃老人、自身照顾能力不足等耻辱感，需要对其进行心理干预；二是即使将老人送入日间照料中心，家庭成员依然是老年照护的重要参与者，需要专业的指导与培训。

（三） 服务内容方面：发展整合性的照料服务

如前所述，日间照料的实践发展过程中并未进行整体规划，因此多种模式并存。从国外日间照料的发展趋势来看，医疗照护与社会福利资源相结合的“整合性照护”成为各国政府关注的重点。整合性照料服务坚持以“老年人”为中心，强调老年人的整体需求以及跨领域合作。以美国PACE计划为例，包括全科医生、专科医生、护士、药剂师、康复师、理疗师、营养师、家庭护理助手、社工、司机等在内的跨专业小组，共同为老人提供全面的医疗、健康管理及生活照料等的“一揽子”照料服务。[6]

（四） 资金来源方面：建立专门的护理保险制度

从我国社区老年日间照料的经费来源来看，其经费主要来自于老年人的个人缴费以及政府对日间照料中心提供非制度化的少量补贴。国外日间照料中心的经费主要来自于老年人缴费和护理保险。老年人完全自费或报销比例过低会妨碍老年人对日间照料的使用，经费不足也成为制约国内外日间照料中心发展的重要因素。因此，政府需在严格的失能、失智等级评估基础上，建立和完善老年人护理保险制度，并建立“自付额”“守门员”等策略防止服务的滥用。