“一病一品”护理对改善脑卒中患者吞咽功能的效果

2019-03-21熊合明金晓英刘秋梅李宝云

上海护理 2019年3期

熊合明，金晓英，刘秋梅，李宝云

（湖北省黄冈市中心医院，湖北黄冈 438000）

脑卒中具有高患病率、高病死率、高致残率和高复发率的特点，是一种严重危害人类健康的全球性疾病［1-2］。吞咽障碍是脑卒中常见并发症之一，伴吞咽困难的脑卒中患者常发生营养缺乏、水电解质失衡和呼吸道感染等，引发营养不良、免疫功能低下，影响整体功能恢复，易出现并发症。“一病一品”护理项目强调将最优的证据、最优的流程、最优的护理人文关怀相结合，以患者为中心，以循证护理为基础，为患者制订从入院到出院全程的、最佳的护理服务方案，更好地完成患者的专业照顾、病情观察、治疗处置、心理支持、健康教育和康复指导等。“一病一品”护理项目是建设临床护理专科品牌和提升护理品质的一种行之有效的方法［3-4］。湖北省黄冈市中心医院对脑卒中住院患者实施“一病一品”护理项目，促进了脑卒中患者吞咽功能障碍的恢复。现报道如下。

1 对象和方法

1.1 对象选取2017年1—6月湖北省黄冈市中心医院神经内科、神经外科住院的脑卒中患者240例。纳入标准：符合1996年全国第四届脑血管病学术会议有关缺血性脑卒中和脑出血的诊断标准［5］，且经头颅CT或MRI检查确诊；意识清楚；初次发病；日常生活活动能力评分＜60分；住院超过3周及以上；知情同意，自愿参加研究。排除标准：有精神疾病史；失语或认知功能障碍；有严重的心、肝、肾等脏器功能障碍；晚期癌症。剔除标准：出院后3个月内出现意外及死亡者。按病区分为观察组（n=120）、对照组（n=120），观察组为收治在神经内科1及神经外科1病区，对照组为收治在神经内科2及神经外科2病区。观察组患者中男56例、女 64例，年龄（57.52 ± 4.32）岁，病程（3.64 ± 1.23）周，出血性脑卒中49例、缺血性脑卒中71例；对照组患者中男 51例、女 69例，年龄（58.16±5.47）岁，病程（3.73±1.87）周，出血性脑卒中56例、缺血性脑卒中64例，两组患者性别、年龄、病程、卒中类型比较无统计学差异（P＞0.05）。研究经医院伦理委员会批准。

1.2 方法

1.2.1 对照组对照组予以脑卒中常规护理，主要包括生命体征监测、体位摆放、功能锻炼等。

1.2.2 观察组观察组在对照组基础上实施脑卒中患者“一病一品”护理项目。该护理项目从入院时一直延续至患者出院后3个月，其中住院干预时间需≥3周，主要包括入院时、住院中、出院时、出院后4个阶段。①入院时：主要体现“热心接”，护理措施包括入院宣教、入院护理评估、专科护理评估、症状护理。②住院中：开展“耐心讲”，主要包括疾病知识、诊疗事项及护理方案的讲解；“细心观”，主要观察患者的病情及心理状态等；“诚心帮”，主要为提出脑卒中护理的关键点，并形成脑卒中的特色护理；体现“专科护理特色”，并对脑卒中患者开展具有专科特色的出院指导，指导患者正确的功能康复锻炼方式，提供转介到社区继续康复治疗等服务，对年龄较大或危重脑卒中患者做好临终关怀服务。③出院时：出院时体现“温馨送”，做好出院生活指导、专科指导及出院准备服务。④出院后：出院后体现“爱心访”，主要是做好患者出院后的延续护理。“一病一品”护理项目的主要特色有以下几个方面，①构建最优的脑卒中患者进食安全护理流程和方案：基于文献查阅及临床护理工作经验，制订相关的专科护理记录表单，包括《脑卒中患者入院评估表》《脑卒中患者误吸风险因素评估表》《脑卒中患者营养评估表》；制作脑卒中患者进食安全健康教育图册、健康教育单张宣传页、脑卒中患者进食安全标准化护理流程图示、神经系统吞咽障碍患者系统康复护理流程图示、鼻胃管护理的专科技术操作规程和操作录像、脑卒中患者出院联系卡、出院指导单、多维度展示安全食物模型等，旨在为患者提供多形式、多渠道的疾病相关知识。②加强脑卒中后吞咽困难护理技能的培训：神经内、外科护理专家对小组成员进行集中培训，使用多媒体、床边指导等方式讲解安全进食相关知识、吞咽功能锻炼、心理护理以及最新诊疗护理动态等，培训结束后进行集中考核，考核合格后方具备开展“一病一品”护理项目的资格。③构建病房督导体制：制订脑卒中患者安全进食“一病一品”项目督导检查表格，落实“一病一品”项目督导检查方案，对所有脑卒中患者进行吞咽功能障碍筛查，对患者的进餐环境、餐类选择、进食体位、进食方法等形成个体化的护理干预方案，更好地保障脑卒中患者进食安全，促进脑卒中患者的康复。

1.2.3 评价指标 ①洼田饮水试验：干预3周后评估患者的吞咽功能障碍情况，让患者端坐或抬高床头30°，嘱患者一口气喝下30 mL温开水，护士根据其呛咳情况和所需时间予以分级。 1级为无呛咳、停顿，能在5 s内1次喝完；2级为能1次喝完，但所用时间超过5 s或分两次喝完且无呛咳及停顿；3级为能1次咽下，但有呛咳；4级为2次喝完，有呛咳；5级为频繁呛咳，不能全部咽下。1级为正常，2级为可疑吞咽功能障碍，3级为存在吞咽功能障碍，4级、5级为重度吞咽功能障碍［6］。 ②Barthel生活指数（Barthel Index，BI）：包括进食、洗澡、修饰、穿衣、大小便、如厕、转移、平地行走及上下楼梯10个项目，评价等级分为完全独立、需部分帮助、需极大帮助、完全依赖，予以不同分值赋值，总分为100分，分值越高说明其生活活动能力越好。分别在干预前、干预3周后、出院之日开始算第3个月后评价患者的日常生活活动能力状况。

1.2.4 统计学方法采用SPSS 19.0软件进行统计学处理，吞咽功能障碍采用例数、百分率表示，组间比较采用χ2检验，日常生活活动能力BI指数评分采用均数±标准差表示，组间比较采用t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者干预前、后洼田饮水试验结果比较见表1。

2.2 两组患者护理前、后各时间点Barthel生活指数评分比较两组患者护理前、后各时间点BI评分的比较，详见表2。两组患者住院护理前及接受“一病一品”护理3周后（简称：护理后）、从出院之日开始3个月随访时（简称：随访）行BI指数评分结果示,护理后两组患者BI指数评分同护理前比较均增加且有统计学意义（t观=57.427，P＜0.001；t对=51.316，P＜0.001），但观察组增加更加明显；随访时两组患者BI指数评分同护理前比较仍增加且有统计学意义（t观=73.765，P＜0.001；t对=61.888，P＜0.001），但观察组增加幅度更大，接近于正常。

表1 两组患者干预前、后洼田饮水试验结果比较［n(%)］

表2 两组患者护理前、后各时间点BI评分比较（分，±s）

组别 n 护理前护理3周后出院3个月后观察组 120 23.23±6.48 78.25±10.27 92.87±15.33对照组 120 25.79±7.32 62.43±9.82 73.27±12.51 t值 2.869 12.196 10.851 P值 0.104 ＜0.001 ＜0.001

3 讨论

3.1 “一病一品”护理项目能够改善脑卒中患者的吞咽功能障碍及生活自理能力《中国脑卒中防治报告2016》显示，我国卒中患病率由1993年的0.40%上升至2013年的1.23%［7］。有研究表明，大多数脑卒中患者不是死于疾病本身，而是死于其并发症，脑卒中合并有吞咽功能障碍的患者约占22%以上，且吞咽功能障碍严重影响患者的日常生活活动能力，并与卒中的不良康复结局密切相关［8-9］。由表1可见，实施“一病一品”护理项目后，观察组脑卒中患者吞咽功能正常所占比例为63.33%，而对照组患者吞咽功能正常所占比例为35.00%，两组相比差异有统计学意义（P＜0.05）；观察组脑卒中患者中重度吞咽功能障碍人数少于对照组（P＜0.05）；观察组患者护理3周后、随访3个月后的BI评分均高于护理前及同期对照组（P均＜0.05），说明“一病一品”护理项目可以改善患者的吞咽功能状况，并持续提高患者的日常生活活动能力。护士是直接接触患者时间最长的医务人员，对吞咽功能障碍的管理起着举足轻重的作用，正确、高效的护理干预措施，可有效促进脑卒中患者吞咽功能障碍的恢复，保证患者的进食安全及日常生活活动所需要营养物质的供应，促进患者日常生活活动能力的恢复，并能有效预防误吸、吸入性肺炎、营养不良等并发症的发生，提高患者的生活自理能力，从而促进患者早日康复，尽早回归社会。

3.2 “一病一品”护理项目实施过程中的思考本研究护理项目中在入院时对脑卒中患者进行专科护理评估，对吞咽障碍患者实施安全进食技巧训练、综合康复措施、系统的摄食训练，以期能够做到脑卒中吞咽功能障碍的早识别、早干预。同时，“一病一品”护理项目充分结合专科特色，完善脑卒中吞咽障碍患者专科护理流程，为脑卒中吞咽功能障碍患者提供更精准的安全进食护理，制订更加规范的护理流程与标准参考资料，为患者提供全面、全程的专科护理服务。