医疗失效模式与效应分析对预防社区脑卒中患者跌倒的效果研究

杨春琴，蔡 峻，孙明方

(上海市静安区彭浦新村街道社区卫生服务中心，上海 200435)

脑卒中具有较高的发病率、复发率、致残率及致死率［1］。 跌倒是脑血管疾病的一种严重并发症［2］。 约 75%的脑卒中患者遗留有神经功能障碍，导致跌倒异常事件发生率高［3］，不仅严重影响患者身心健康与生活质量，也给家庭和社会带来一定的负担。医疗失效模式与效 应 分 析 （hospital failure mode and effect analysis，HFMEA）是一种前瞻性评估系统流程的方法，主要通过根本原因分析及流程改进，以达到杜绝或减少缺陷发生的目的［4］。该方法主要强调对整个流程潜在医疗风险的量化，做到“事前预防”而非“事后纠正”［5］，包括选定主题、组建团队、画出流程、分析危害、拟定计划、实施评价6个环节。为了降低社区脑卒中跌倒发生率，本研究运用HFMEA方法对社区预防跌倒管理流程进行持续改进，取得了良好的效果。现报道如下。

1 对象与方法

1.1 对象 选取2017年1—6月在上海市静安区彭浦新村街道社区卫生服务中心登记的脑卒中患者163例作为研究对象。纳入标准：年龄≥18周岁；符合《中国脑血管疾病分类（2015）》中脑卒中的定义，并经CT或MRI检查明确诊断；自愿参与本研究。排除标准：既往有精神病史；聋哑、痴呆、癫痫者；遗留有失语、认知功能障碍等。入选患者中，男77例，女86例；平均年龄（75.53 ± 8.98）岁；未婚 6例（3.68%）、已婚且配偶健在 107例（65.64%）、已婚丧偶 46例（28.22%）、分居或离婚4例（2.45%）；文盲24例（14.72%）、小学及以下学历 30例（18.40%）、初中学历 68例（41.72%）、高中/中专学历30例（18.40%）、专科及以上学历11例（6.75%）；独居 22例（13.50%）、与配偶居住 85例（52.15%）、与子女或保姆共同居住56例（34.36%）。

1.2 方法

1.2.1 组建HFMEA项目团队 HFMEA项目团队由医院质量控制部主任、家庭医师、康复医师、护士长、社区随访护士等12名相关人员组成，所有成员均为大专及以上学历、中级及以上职称。项目组成员均经过HFMEA的系统培训，严格遵循HFMEA步骤对可能导致卒中患者跌倒的相关因素进行风险评估，并深入讨论以持续改进方案。

1.2.2 梳理社区脑卒中访视流程 小组成员经反复讨论后梳理社区脑卒中访视流程，主要包括首次随访（电话、入户随访）、评估（年龄、肢体活动、服药情况、血脂、血压等情况）、干预（个体化指导、陪伴者教育）、评价（1年 2次）。

1.2.3 社区脑卒中患者跌倒失效模式分析 小组成员按照脑卒中访视流程的具体步骤，从随访方式、评估干预内容、服务对象等因素考虑，运用头脑风暴法，深入挖掘并列出每个访视流程与步骤中可能导致社区脑卒中患者发生跌倒的风险因素，针对每个列出的失效模式，找出可能出现的失效原因及可能导致的结果，详见表1。通过计算危机值（危机值=严重度×发生率），找出跌倒发生的主要危险因素，当危机值≥8分时，该模式被确认为是关键薄弱点［6］。

1.2.4 制订社区脑卒中患者跌倒预防控制管理方案

1.2.4.1 患者及家庭照顾者层面 对患者及其家庭照顾者进行个体化指导与健康宣教。护理人员每2周入户指导1次，每次20 min，指导内容包括居家环境、设施改善、用药指导、下肢肌力与平衡力的训练、辅助用具使用、上下楼梯指导、心理调适、衣着、穿戴等。每月对家庭照顾者进行1次以情景模拟、讲座等为主要形式的防跌倒安全教育，每次30 min，内容包括跌倒后处置、协助生活起居方法、减轻患者心理压力与患者沟通的方法、协助患者康复锻炼方法、跌倒常见危险因素、社区服务资源利用途径等。

1.2.4.2 护士层面 通过专业培训增强随访护士的安全意识，主要培训内容包括熟悉居家跌倒风险评估内容、掌握干预内容和技能，特别是如何进行肌肉及平衡力训练、辅助用具的选择与使用等。

1.2.4.3 系统层面 通过信息化建设规范首次入户随访时间，通过网络平台直接与护理人员移动终端相连，并按患者居住地自动识别并发送至对应的访视人员手机上，同时设置提醒功能。另外，参考中文版居家跌倒风险量表［7］，完善跌倒风险中居家环境、躯体功能因素、行走辅助用具等方面的评估，并结合社区脑卒中跌倒高危因素调查结果，对患者双下肢肌力及平衡力、服用药物、行走辅助用具等内容进行筛查。

1.2.5 评价指标

1.2.5.1 入户率与入户时间 收集首次入户、第6个月入户随访时的入户率及首次入户平均时间，与2016年1—6月社区脑卒中患者的入户率及首次入户时间进行比较。

1.2.5.2 患者及家庭照顾者防跌倒相关知识掌握程度 通过文献回顾、专家咨询等方法，自行设计关于脑卒中患者及家庭照顾者防跌倒相关知识的调查问卷。该问卷主要包括社区脑卒中患者对跌倒风险因素 （个人因素、环境因素、疾病因素、药物因素、躯体因素）、防跌倒措施、跌倒后果、跌倒后紧急处理方法、利用社区服务资源途径5个方面的认知，共27个条目，每个条目采用4级分计法，按完全知道、知道、不知道、完全不知道依次赋值4～1分，得分越高表示对跌倒相关知识掌握程度越高。该问卷Cronbach’s α系数为0.89，重测信度为0.91。收集首次入户、第3个月入户时、第6个月入户时患者及家庭照顾者跌倒相关知识问卷的得分。

1.2.5.3 跌倒风险及跌倒发生情况 在首次入户、第3个月入户、第6个月入户随访时分别收集跌倒风险评估分值、跌倒发生率等资料。其中，跌倒风险评估表主要采用郭启云等［7］汉化形成的中文版社区老年人居家跌倒危险因素评估量表，该量表最初由Mackenzie等［8］于2000年研制，由环境因素和老年人躯体功能因素 2 个维度、25 个条目组成，Cronbach’s α 系数为0.919，重测信度为 0.801，CVI为 0.82～1.00。 得分范围为0～25分，得分越低表明居家跌倒的风险越大。

1.2.6 统计学方法 采用EpiData 3.02软件录入数据，采用SPSS 19.0软件进行统计分析，计量资料以（±s）表示，组间比较采用重复测量方差分析、t检验；计数资料组间比较采用χ2检验，以P＜0.05表示具有统计学意义。

2 结果

2.1 社区脑卒中患者入户率、首次入户时间、跌倒发生率的比较 见表2。

表2 社区脑卒中患者入户率、首次入户时间、跌倒发生率的比较 （d，±s ）

表2 社区脑卒中患者入户率、首次入户时间、跌倒发生率的比较 （d，±s ）

入户率(%) 首次入户时间 跌倒发生率(%)2017年1—6月 88.30 3.02±1.51 14.81 2016年1—6月 65.05 6.43±2.79 31.29 χ2/t值 24.776 12.660 12.624 P 值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.2 患者及家庭照顾者各时间点跌倒相关知识掌握程度、跌倒风险评估得分的比较 见表3。

表3 患者及家庭照顾者各时间点跌倒相关知识掌握程度、跌倒风险评估得分的比较 （分，±s）

表3 患者及家庭照顾者各时间点跌倒相关知识掌握程度、跌倒风险评估得分的比较 （分，±s）

时间点 跌倒相关知识掌握程度 跌倒风险评估得分患者 家庭照顾者首次入户 52.77±7.91 55.12±11.41 9.55±2.31第3个月入户 58.09±12.82 57.33±13.60 13.83±4.00第6个月入户 61.86±15.36 69.83±17.04 18.14±5.94 F值 59.042 108.973 79.785 P 值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

3 讨论

3.1 HFMEA方法对挖掘跌倒潜在风险因素和把握关键流程的作用 流程管理是指以企业的作业流程为核心，重新设计企业内部的组织结构、运作方式和行为准则［9］。基于流程管理的优化及再造，能够切实改善护理服务流程，发现护理管理的薄弱环节，提出针对性的解决对策，促进护理质量的持续改进，不断提升护理照护品质。HFMEA是一种结合理论知识与实践经验的风险预测方法，能够明确需要优先解决的问题和不同阶段的工作重点［10］。本研究基于HFMEA方法，使整个访视流程中与社区脑卒中患者跌倒发生相关的潜在失效模式、失效原因及主要危险因素等得以呈现，比如首次入户干预滞后、对患者评估内容不到位、风险干预措施缺乏针对性、患者及家庭照顾者缺乏防跌倒知识、缺乏平衡功能及肌力锻炼方面的训练指导、评价周期长等。基于此，本研究从患者及其家庭照顾者、访视护士及访视系统等层面制订相应的预防控制管理方案，避免了护理质量管理与持续改进的盲目性，提高了工作效率，优化了护理管理流程。

3.2 基于HFMEA方法制订的预控策略有效改善社区脑卒中患者跌倒的发生情况 脑卒中患者康复周期长，大多数患者在渡过急性期出院时，护士会进行出院安全教育，但患者出院回归家庭后，治疗与康复的环境发生了改变，加之疾病不适以及肢体功能锻炼需求逐步增强，使患者在家中发生跌倒的相关不安全因素增加［11］。因此，相关管理人员需要联合多学科照护团队，明确脑卒中患者出院后健康照护的主要问题，积极采取措施降低院外跌倒发生率。在预防跌倒随机对照试验的meta分析中，控制家庭环境的危险因素已被确定为预防跌倒的有效干预措施［7］。本研究也发现，在访视过程中社区脑卒中患者家庭居住环境评估不到位，会导致患者跌倒的风险因素增加。基于此，在对访视护士进行培训时纳入对居家环境的评估，使患者及其家庭照顾者重视居家照护环境，能最大限度地降低跌倒发生率。健康教育是回报率最高的健康投资［12］。因此，应重视对访视护士的规范化培训、患者及其家庭照顾者的针对性健康教育。蔡秀群等［13］研究结果发现，1周内随访较4周内随访更能及时发现患者居家存在的问题。及早入户干预不仅能及时发现患者生活环境中存在的跌倒危险因素，提供个体化的安全指导，还能缩短护患距离，提高患者对护士健康教育内容的依从性［14］。本研究针对入户访视不及时这一主要高危风险因素，通过信息化手段进行优化，通过自动检索患者信息并传送至对应的随访人员移动终端，使首次入户干预时间提前。由表1可见，入户率、首次入户平均时间、社区脑卒中患者跌倒发生率均较基线资料有所改善（P均＜0.05）；采用重复测量资料分析显示，实施HFMEA方法后第3个月、第6个月时患者及其家庭照顾者对跌倒风险因素的掌握程度、跌倒风险评估值高于首次入户时（P均＜0.05），且患者及其家庭照顾者对跌倒风险因素的掌握程度、跌倒风险评估值改善程度随着干预时间的延长而持续改善。由此可见，基于HFMEA方法制订的跌倒预控策略能够有效改善社区脑卒中患者跌倒发生的现状。

4 小结

本研究基于HFMEA方法，细化社区脑卒中访视流程，按照随访-评估-干预-评价的程序组成一个环环相扣的访视流程［15］，并系统分析每个流程中的具体环节，从中找出防跌倒潜在失效模式，从患者及其家庭照顾者、访视护士及系统层面制订并实施防跌倒控制方案，持续改进社区防跌倒管理流程，有效控制社区跌倒发生的相关风险因素，降低了居家跌倒发生率，为预防社区脑卒中患者跌倒管理提供借鉴。由于HFMEA是一种前瞻性的分析方法，对潜在失效模式识别及原因分析与团队成员的认知水平有很大关系，加之社区脑卒中患者跌倒的发生是多种因素相互影响所致，因此，HFMEA团队应包括医疗、康复、营养等多学科成员，并对成员的专业理论知识与实践工作经验有一定的要求［16］。今后本研究将进一步探讨HFMEA团队成员的能力在预防社区脑卒中患者跌倒中的实施效果，并将HFMEA运用到社区其他护理质量改善的研究领域中，以期不断提升社区护理照护质量。