健康日历对居家糖尿病患者自我管理能力及血糖控制的影响研究

黄建芬，许华娇，何晓玲

（复旦大学附属金山医院，上海 201508）

糖尿病为慢性终身性疾病，其并发症发生率高、危险大，是严重危害群众身心健康的公共卫生问题。调查结果显示，2010年我国糖尿病患病率为9.7%［1］，居世界第一位［2］。2013年我国慢性病及其危险因素监测结果显示，18岁及以上人群糖尿病患病率增至10.6%［3］。然而，糖尿病患者的知识知晓率、治疗率和达标率仍然很低［4］。血糖控制不能单纯依靠药物，患者还需要改变不良的生活方式，接受正规的糖尿病教育，提高自我管理能力，以维持合格的血糖水平［5］。复旦大学附属金山医院设计了一种糖尿病健康日历，并获得中国知识产权局外观设计型专利，本研究旨在探讨应用该糖尿病健康日历对居家2型糖尿病患者自我管理能力及血糖控制的影响。现报道如下。

1 对象与方法

1.1 对象 于2015年1—6月，选取复旦大学附属金山医院糖尿病健康教育门诊就诊的居家2型糖尿病患者120例。纳入标准：符合WHO的2型糖尿病诊断标准［3］；年龄≥18岁；小学以上文化程度，能独立完成糖尿病健康日历的填写；知情同意，自愿参加本研究，能定期参加糖尿病门诊的随访及相关教育。排除标准：合并严重心、肝、肾、脑并发症；精神病史及意识障碍者。脱落标准：中途要求退出者；3次以上未至糖尿病教育门诊随访者；联系方式变更等原因致无法取得联系者。根据计算出样本量为 94 例，增加20%的失访率后确定样本量为113例，为便于计算纳入样本120例。根据入组的先后顺序予以编号，并按随机数字表法分为观察组（n=60）、对照组（n=60）。研究过程中共失访患者21例，其中观察组失访7例、对照组失访14例。最终共99例患者纳入研究分析，其中对照组男33例、女13例，平均年龄（55.2±13.7）岁，小学12例、初中20例、高中及以上学历14例，糖尿病病程（8.0±5.0）年；观察组患者31例、女22例，平均年龄（55.5±12.6）岁，小学13例、初中20例、高中及以上学历20例，糖尿病病程（7.7±5.4）年。两组患者性别、年龄、学历、糖尿病病程方面比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 对照组 两组患者入组后均参照 《中国2型糖尿病防治指南（2013年版）》进行调节血糖、营养血管、营养神经等治疗。对照组患者入组后每周接受糖尿病教育1次，每次1 h，共5次，主要包括：①运用挂图讲解糖尿病及其并发症的相关知识；②借助食物模具进行个体化的糖尿病饮食指导；③运用挂图进行糖尿病运动指导；④以PPT的形式讲解糖尿病相关的药物知识；⑤以示教和反示教的方式进行胰岛素笔注射和自我血糖监测的教育。教育末期组织1次观看糖尿病应急处理的录像，并对以上教育内容进行反馈，对存在的问题予以强化指导。教育结束后，患者每月至糖尿病教育门诊随访1次。

1.2.2 观察组 观察组患者在对照组的基础上增加记录糖尿病健康日历。

1.2.2.1 糖尿病健康日历的构成 糖尿病健康日历外形为中国地图形状，由14页彩色铜版纸构成，包括封面、封二、正页面、反页面、封三、封底。①封面：封面上有五驾马车的图形，分别对应糖尿病 “五驾马车”（饮食、运动、药物、教育和自我监测）的治疗理念，外观与图片的结合象征“五驾马车”治疗方法能走遍全国，深入人心。②封二：封二主要是糖尿病患者的一般信息记录及日历的填写说明。③正面页：12张正面页分别是1年12个月的日历，每个日期下面有一个较大的空格，以供患者记录饮食、运动及血糖情况。④反面页：12张反面页是12张由设计者手绘而成的简图，12张简图组成1个小故事，故事主要描述某患者从患糖尿病时的抑郁到与糖尿病和谐共处、血糖全面达标的过程，借此鼓励患者树立战胜疾病的信心。⑤封三：封三主要介绍该糖尿病健康日历的意义、设计理念、预期目标等。⑥封底：封底呈现的是一首糖尿病“达标歌”，该“达标歌”由设计者按照《中国糖尿病防治指南（2013年版）》和《中国糖尿病护理及教育指南》自行编制而成，由12句7字短语组成，囊括了糖尿病患者的血糖控制目标、注意事项等。

1.2.2.2 糖尿病健康日历的使用 该日历兼有日历和记录患者日常自我管理行为2种功能。患者在接受系统的糖尿病知识教育后，每日判断自身的实际饮食、运动情况是否合理，合理则在对应日期下方表格内打“√”，相反则打“╳”；患者还应将每次测得的血糖及糖化血红蛋白数值记录在对应日期下方的空格内；如有特殊情况，则用红笔在留白部分予以备注；当医师予以调整用药或进行并发症监测时，也应按要求记录在对应日期下方。患者每月参加糖尿病教育门诊随访时，需将该日历交由糖尿病教育护士查阅，糖尿病教育护士对日历记录中存在的问题予以及时纠正，并督促患者形成良好的自我管理行为。

1.2.3 评价指标

1.2.3.1 自我管理能力 采用2型糖尿病患者自我管理行为量表［6］进行自我管理能力的评价。该量表总的Cronbach’s α 系数为 0.84，包括饮食、运动、血糖监测、足部护理4个维度，共11个条目，其中饮食5个条目、运动2个条目、血糖监测2个条目、足部护理2个条目。各条目选项为记录天数，采用Likert 7级计分法，从0～7 d依次赋值0～7分，其中第 5个条目为反向计分。总得分为每个维度的平均分之和，最高分为28分，单项最高分为 7分，得分越高，则表示自我管理能力越好。总分＞23分、维度平均分＞5.6分为自我管理行为好，总分 17～23分、维度平均分5.6～4.2分则为自我管理行为一般，总分＜17分、维度平均分＜4.2分为自我管理行为差。研究者分别在患者入组时、教育后、入组3个月后、入组6个月后评价两组患者的自我管理能力情况。

1.2.3.2 糖化血红蛋白水平 （HbA1c） 两组患者均在入组时、入组3个月及入组6个月后至医院检验科测量静脉糖化血红蛋白水平。

1.2.4 统计学方法 原始资料采用 Excel录入并双人核对，运用SPSS 16.0统计软件进行统计分析。计量资料采用（±s）进行描述，组间比较采用t检验，组别与时间点之间的交互作用采用重复测量方差分析，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者各时间点自我管理能力得分的比较 两组患者各时间点自我管理能力得分的比较，见表1。进一步对各时间点的自我管理能力进行重复测量方差分析得出，组别、时间、组别与时间的交互作用都有统计学意义 （F时间=72.693，P＜0.001；F组别=8.888，P=0.004；F交互=2.728，P=0.044）。

表1 两组患者各时间点自我管理能力得分的比较（分，±s）

表1 两组患者各时间点自我管理能力得分的比较（分，±s）

注：①表示与入组时的自我管理能力得分相比有统计学差异（P＜0.05）

组别 n 入组时 教育后 入组3个月后 入组6个月后观察组 53 9.29±5.75 15.93±3.68① 16.29±3.34① 15.16±3.09①对照组 46 8.91±6.10 13.72±4.24① 13.72±3.77① 12.47±3.54①t值 0.319 2.787 3.594 4.039 P值 0.750 0.006 0.001 ＜0.001

2.2 两组患者各时间点糖化血红蛋白水平的比较 见表2。

表2 两组患者各时间点糖化血红蛋白水平的比较（%，±s）

表2 两组患者各时间点糖化血红蛋白水平的比较（%，±s）

注：①表示与入组时的糖化血红蛋白水平相比有统计学差异（P＜0.05）

组别 n 入组时 入组3个月后 入组6个月后观察组 53 8.78±2.19 8.34±1.91① 7.31±1.07①对照组 46 8.85±1.99 8.54±1.72 8.26±1.25①t值 -0.164 -0.545 -4.093 P值 0.870 0.587 ＜0.001

3 讨论

3.1 应用糖尿病健康日历能提高居家2型糖尿病患者的自我管理能力 从表1可以看出，两组患者教育后、入组3个月后、入组6个月后的自我管理能力得分均高于入组时（P均＜0.05），同时期比较观察组患者自我管理能力得分均高于对照组（P均＜0.05），且两组患者的自我管理能力得分在组别、时间、组别与时间的交互作用上差异有统计学意义（P均＜0.05）。由此可见，使用糖尿病健康日历与传统健康教育均能提高2型糖尿病患者的自我管理能力，但运用糖尿病健康日历所带来的自我管理能力提升幅度大于传统健康教育，并且具有远期效应。王耀娟等［7-8］也分别在研究中揭示，记录糖尿病日记能提高糖尿病患者的自我管理能力。此外，医院曾将此糖尿病健康日历运用于妊娠糖尿病患者中，也取得了提高患者自我管理能力、降低其血糖水平的效果［9］。目前，我国糖尿病患者的自我管理能力仍处于中、低下水平，糖尿病患者自我管理教育也处于初步阶段，提高糖尿病患者的自我管理能力任重而道远［10］。传统的健康教育多在医院或社区内进行，糖尿病教育的方式主要为课堂讲授，课后很少有跟踪和随访，只重视知识的灌输，忽略了患者行为的改变［11-12］。促进糖尿病患者养成有效的自我管理行为，是当前糖尿病行为干预的最佳模式之一［13］。应用糖尿病健康日历，能使健康教育的时间和空间不再局限，保证了健康教育的系统性、连贯性及重复性，是连续、客观、直接反映患者自我管理行为的有效工具［14］。本研究根据观察组患者糖尿病健康日历的记录情况，客观地了解到患者居家自我管理行为中的不足，并进行个体化、有针对性的教育，最终能较好地提高2型糖尿病患者的自我管理能力。

3.2 应用糖尿病健康日历有助于患者血糖的控制 从表2可以看出，两组患者在入组时、3个月后的HbA1c水平比较无统计学差异（P均＞0.05），但6个月后观察组患者的HbA1c水平低于对照组（P＜0.05）；观察组患者HbA1c水平在入组3个月后、6个月后均低于入组时（P均＜0.05），而对照组患者HbA1c水平只在入组6个月后较入组时下降（P＜0.05）。由此得出，使用糖尿病健康日历较传统的健康教育能更快、更大幅度地降低患者的糖化血红蛋白水平。研究表明，2型糖尿病患者的自我管理行为是血糖控制的预测因子，良好的自我管理行为有助于患者的血糖控制［15-17］。本研究通过记录糖尿病健康日历，以督促糖尿病患者在入组后就开始自我管理行为的改变，从而养成了良好的自我管理行为，并最终达到了控制血糖的目标。

4 小结

糖尿病健康日历美观、实用，可连续、客观、直接地反映患者的血糖控制和自我管理行为，为医护人员对患者实施进一步诊治及健康教育提供依据，能对居家2型糖尿病患者起监督、指导的作用。本研究仅评价了使用糖尿病健康日历对居家2型糖尿病患者自我管理能力及糖化血红蛋白水平的影响，未观察其对血糖、血压、血脂、体质指数、并发症、糖尿病治疗费用等方面的影响，可在今后的研究中进一步探讨。