地市级医院日间手术治疗模式的实践与效果分析

周艳霞

当下，我国医疗资源相对紧张，大众“看病难、看病贵”的社会问题较突出。人民群众对优质医疗资源日益增长的需求，为日间手术的积极推广提供了广泛的发展前景，日间手术治疗作为一种新兴医疗模式，其发展情况得到社会群体的广泛关注。原国家卫计委倡导的“进一步改善医疗服务计划”活动中已经明确各医院对日间手术开展的标准与要求。省卫计委对各医院开展日间手术也提出了明确的考核标准，日间手术在在我国医疗领域中推广的意义逐渐凸显出来[1]。我院于2015年5月开始积极响应推广日间手术项目，现将日间手术治疗模式的运行情况与效果分析如下：

1 资料与方法

1.1 基本情况

我院为一家集团化医院，按侧重专科不同设有中心医院、南院、北院。其中外科科室共计33个，各院区通过组织调研，根据各科患者具体情况与手术量情况将日间手术场地均设在各医院的中心手术室。在2015年5月—2018年5月建设并推行日间手术治疗模式，该模式建设与推广后，选择接受日间手术治疗的有3 1105例患者作为建模后组，另选择模式建设前（2013年5月—2015年4月）在本院行手术治疗的19 841例患者作为建模前组。建模后组，其中男19 875例，女11 230例；建模后组，其中男10 475例，女9 366例。两组患者在性别比例等一般资料方面，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

日间手术治疗模式在国内发展历程明显短于美等发达国家，经验相对匮乏。我院对发达国家日间手术治疗先进模式进行归纳进而做出如下几点探索内容：所有住院科室患者实行的是日间手术专科收治专科管理模式，即将临床科室病房设为基础，建设日间手术病房并推行日间管理方法，科学配置医护专员或兼职人员对病房中的患者进行管理，手术室、苏醒室等成为所有住院患者的共享资源。本院设日间手术病房，实行集中管理模式。日间手术根据患者住院情况，对日常数据、费用结算等内容推行日常管理形式；以现状对病案书写方面实施简化措施或采用结构式病历。医院统一制定流程合理利用手术资源，在无任何新增场地设备人力的情况下确保积极推动日间手术优先、安全、顺利开展。

1.2.1 建立职能机构 为积极推行日间手术治疗模式成立了手术领导小组，其中院长为组长、副组长由各科室主任担任、任命手术室总护士长为秘书、组员是1～2位科室业务骨干，统筹布置各类事项，协调并处理寻常工作中出现的各类问题，强化组内成员分工的明确性，合作的紧凑性。日间手术项目实施后，医务人员的工作强度与压力同步增加，为激发医护人员参与改模式的能动性，拟定并推行日间手术配置激励计划，并由日间管理小组负责审核与发放。

1.2.2 建立规章制度 全面汇总其他医院与国外发达国家先进的管理经验，陆续制定了相关运行标准，以《日间手术治疗模式实施办法》《关于实施日间手术的相关规定》等为主，为日间手术顺利运行设定明确方法，并规范了手术流程，包含以入院安置、术前各项辅助性检查、通知入院、术前评价、围手术期支持等一系列环节。和住院患者相比较，日间手术在院时间较为短暂，故此，相关办法与规定中重点阐明了术前血尿常规等项目检查、术前与术后评价与术后随诊等工作开展的必要性。

1.2.3 信息数字化 随着医院数字化程度提高，医院信息科作为医院信息化建设的核心及枢纽，在医院信息化建设中起决定作用，日间手术在数据统计分析、费用结算等方面由我院信息科为该项治疗模式的顺利开展提供信息数字化保障。

1.2.4 严格日间手术纳入标准 各科根据病种按照国家日间手术要求制定了《日间手术准入标准》[2]。三年来我院各医疗区日间手术开展科室逐年提升，2018年申请日间手术治疗模式病种达42个。

1.2.5 加强安全管理 安全始终是所有体制、方法实施期间应遵照的首要规则，所有新兴治疗模式的形成与推行时一定要全面分析其安全性。我院日间手术治疗模式在实施期间，日间组长积极发挥模范带头作用，全面贯彻落实科主任责任机制，有关主任务必要做到每日日间查房，严格审核患者的基本信息、治疗药物及方案等。同时定期对医护人员进行培训，强化其对日间手术相关知识的认知水平，主动树立安全防范意识。结合患者现状进行健康宣教，协助患者及家属是对日间手术治疗有崭新认识，提升对临床治疗的依从性。

1.2.6 激励机制 向医院申请了相对合理的经济分配方案，在严格精准的临床路径及成本控制的前提下，日间手术的手术站台费系数较同类病房手术提高。

1.2.7 人力资源培训 为强化落实日间手术，我院系统的对相关医务人员进行培训，同时协助有关辅助科室职工对日间手术治疗模式有正确认识，不断强化工作责任感与主动性。

1.3 观察指标

1.3.1 治疗时间相关指标监测 观察并记录两组患者平均手术时间、手术等候时间、平均住院时间。

1.3.2 患者经济负担指标监测 患者出院结算后，计算两组平均总费用、平均医保支付、平均个人自付、自付比例。

1.4 统计学处理

2 结果

2.1 两组治疗时间相关指标比较

建模后组平均手术时间、手术等候时间与平均住院时间均明显短于建模前组，组间差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

2.2 两组住院费用比较

建模后组患者住院费用均低于建模前组患者，经对比分析，差异均具有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

3 讨论

3.1 我院日间手术治疗模式运行效果分析与存在问题评价

日间手术治疗是一种新型医疗模式，是需要住院接受手术治疗的患者在当日来院，术后在恢复室观察病情，24 h内回家。国外有资料显示，其在发达国家已有十余年的开展历程，40%～50%的手术是在日间手术中心完成[2]。日间手术能减缩患者住院时间、提升医院床位资源利用率。为适应现代医院模式的转变，我院于2015年5月开始积极响应推广日间手术项目，医院统一制定流程,合理利用手术资源，在无任何新增场地设备人力的情况下积极推动日间手术优先、安全、顺利开展。一方面缩减患者住院天数降低就医成本，另一方面充分利用了医院床位及手术资源，充分证明了日间手术治疗模式是一种能确保资源配置、效率提升的有效手段，是缓解看病难、看病贵的最有效途径。

3.2 取得的成效

3.2.1 提升了工作效率 我院从2015年5月开始日间手术临床实践，日间手术占住院手术开展数量增多。通过日间手术运行效果分析，开展日间手术可以大幅度缩短手术等候时间与平均住院天数，促进诊疗工作效率的提升，实现剪短患者住院时间，促进床位周转率和利用率的同步提升。

3.2.2 优化了医疗资源配置 伴随着现代医疗技术的发展进步，手术风险率有降低的趋势，手术风险逐渐减低，通过不住院（在门诊）或短期住院获得良好手术治疗效果不再是天方夜谭。除了能够确保一天之内完成的眼耳鼻喉小手术，我们通过试点部分病种，希望选择一些中型二三类手术进行“二日间、三日间”，我们积极把握患者就诊到手术既门诊诊治→门诊检查→预约手术→手术健康宣教、术前准备→手术→术后→术后随访等各个环节，把试点病种骨科内固定取出手术按照临床路径方式，将住院天数缩减，大大减低手术总费用，试点病种减低费用达到2 000～3 000元，主要原因是日间手术节约了住院时间长所产生的费用。这样的手术方式既减少患者住院时间，减轻经济负担，又充分利用了医院床位及手术资源，相信在未来的发展中，日间手术可能成为中小择期手术的发展方向。

3.2.3 减轻了患者经济负担 日间手术的开展在同样的时间内使更多的患者及时得到治疗，提高患者满意度，同时减少医疗保险机构保险支出，减轻社会经济负担与国家的经济负担，减缓了来自医疗保险部门对政府的压力。日间手术的开展后，达到了患者“早入院、早手术、早出院、少花钱“的目的，患者及家属非常信任与接受，客观表达了日间手术其医疗质量的高低与医疗安全的保障。

3.3 存在的问题

3.3.1 医保报销较少 运行效果也显示，日间手术模式开展可以降低住院总费用，但是平均医保支付费用则明显降低。为寻求报销，降低个人负担，更多享受医保，大部分患者倾向于住院而非日间手术，这是开展日间手术遇到的最大障碍[3]。现行医保支付制度降低了患方参与日间手术的积极性。实行日间手术，虽然相较住院均次费用能大幅下降，但术前检查等项目一般不可减免，化验、相关检查需在门诊进行。这是限制目前日间手术发展的首要因素。部分科室的第三方责任人支付费用的多，才保证试点病种得以顺利进行，少部分市职工医疗保险患者因为日间手术时间短、快、费用可接受选择日间手术，而几乎所有新农合、居民医保、外地转诊医保患者没有个人账户，在门诊治疗检查均需全额支付，宁可住院等待也不愿意选择日间手术模式。这也是对医疗资源的一种浪费[4]。

表1 治疗时间相关指标比较 （±s）

表1 治疗时间相关指标比较 （±s）

例数 平均手术时间（h） 手术等候时间（d） 平均住院时间（d）建模前组 19 841 5．67±1．64 3．13±0．64 4．30±1．02建模后组 31 105 3．61±1．02 1．62±0．33 1．04±0．26 t值 - 174．79 349．59 537．00 P值 - 0．000 0．000 0．000

表2 日间手术开展前后住院费用比较 （±s）

表2 日间手术开展前后住院费用比较 （±s）

例数 平均总费用（元） 平均医保支付（元） 平均个人自付（元） 自付比例（%）建模前组 19 841 6 348．56±845．21 4 075．63±365．4 2 273．06±562．32 55．23建模后组 31 105 2 689．07±857．36 751．94±403．10 1 937．23±423．11 28．92 t/χ2 值 - 472．38 940．76 76．67 14．224 P值 - 0．008 0．000 0．000 0．023

3.3.2 降低了外科科室病床使用率 目前我院部分外科科室病床使用率不高，也可能因为日间手术需门诊完成检查、科室在诊疗费、药费、治疗费上收入减少，导致科室不积极响应，部分医生对日间手术认识不足，也制约了日间手术的推广。

3.4 日间手术开展的意义分析

在上个世纪初期，詹姆斯医生首次报道了其在临床实践中获得“日间手术”的相关经验。在后续的数十年中，同行对该模式并没有给予广泛的关注与高度认可[5-7]。而随着医学技术的提高，尤其是微创外科和麻醉康复技术的日新月异，使得过去许多需要住院的患者可以很好的采用日间手术模式完成治疗，这为日间手术的发展创造了有利的先决条件[6-8]。

医学技术的发展和医疗卫生水平的提高，使得手术的风险进一步降低，从而使短期住院手术成为可能。地市级三甲医院普遍存在着患者“住院难、手术候期长”等问题，为全力改善上述情况，我们积极响应推广日间手术项目，医院统一制定流程，优化合理利用手术资源，在无任何新增场地设备人力的情况下积极推动日间手术优先、安全、顺利开展[9-10]。虽然进展过程缓慢，遇到的瓶颈较多，但最终结果证明日间手术治疗模式既减少了患者住院时间，减轻了经济负担，又充分利用了医院床位及手术资源，日间手术治疗模式是一种能确保资源配置、效率提升的有效手段，是缓解看病难、看病贵的最有效途径。伴随着日间手术模式在国内医疗领域中的推广，其发展也是日显成效的，主要在日间手术中心数目不断增加、日间手术专门组织不断成熟、日间手术在择期手术中所占比例不断增加、日间手术纳入病种不断增多等方面有所体现[11-13]。笔者认为，促进日间手术模式在国内有效开展的关键是日间手术效果的有效评估，例如在纳入平均住院天数、等待时间、患者转住院率、住院后取消手术率及出院后再住院率等参数的基础上，积极从效果、效益和效用卫生经济学角度去评价，进而不断提升日间手术运行质量与效率。