临床多学科安全核查体系的应用与分析

邓静

随着当今医学领域的不断分支与发展，第三方医学迅速呈现，随之而来的新领域医疗风险与安全隐患也诱发诸多不良事件。目前，国内医院对不良事件及事故处理仍停留于事后处置分析，质量安全管理和防范措施落实不够或未形成体系化的督查机制[1]。为此，《中国医院协会患者安全目标（2017版）》明确医疗安全重点管控方向，提倡开展医疗安全专项活动，增强医疗机构、医务人员安全防范意识[2]。在政策引导下，我院医疗安全管理委员会组织医疗行政部门和临床医技科室主任，就院内近5年不良事件开展回顾性分析，梳理医疗活动高风险环节，设计核查内容，力求建立一套有效规避危险因素，减少不良事件发生的三方质量管控体系[3]。

1 资料与方法

1.1 资料

我院设计的多学科安全核查体系涵盖6个专业领域：手术室、口腔、妇产、输血、消化和介入治疗；9项核查表单即“90秒清单革命”的临床操作项目包涵：《手术安全核查表》《腔镜手术安全核查表》《内窥镜安全核查表》《剖宫产安全核查表》《拔牙安全核查表》《输血安全核查表》《经阴道分娩安全核查表》《介入治疗安全核查表》《人流手术安全核查表》。 现统计分析2015年2月—2018年4月安全核查体系中各项表单的执行情况。

1.2 方法

为确保患者医疗安全，设计时参照国际医疗卫生机构认证联合委员会（JCI）关于医疗机构管理认证标准[4]，所有清单采取表格形式，由主治医师、麻醉医师和巡回护士，采用双向核对法呼唤患者，在执行栏目里打钩，最后在表单眉脚部分三方签名[5]。我院“医疗安全核查体系”正式形成后，自2013年10月开始投入临床应用。初期，体系含概5个临床专业7项表单，随后在实践中逐步拓展，至2014年9月后扩展至6个领域、9项表单。

安全核查表内容以条目设置选项的格式，执行人员在核查过程中按步骤逐一完成条目，填写完所有核查条目后视为有效核查，并将核查表单列入病历。执行率是通过统计不同医疗操作项目中执行有效核查的项目数量占总体数量的比例， 用此比例来评估相关科室执行的依从性。

1.3 统计学方法

研究采用自身前后对照法和百分比法，利用EXCEL将各核查表单的执行率进行近三年同期比较，统计分析率的变化；采用方差分析法，分析不同时期患者满意度相关条目评分的变化。

2 结果

2.1 各核查表单近几年同期对比

在医疗高风险环节设置安全核查流程，并将各核查表单执行率进行自身前后对照分析，查找近3年执行率较低或增长不明显的表单，及时查找原因，制定解决方案。从表1中可以看出《腔镜诊疗安全核查表》的执行率相对较低且增长缓慢；《内窥镜安全核查表》投入应用晚，投入第一年执行率低，但后续执行率提升较快，2017—2018年达到92.14%；《手术安全核查表》《输血安全核查表》《剖宫产安全核查表》的执行率情况良好，这可能与表单应用临床的时间和范围有关。

2.2 不良事件发生率统计

按照医疗不良事件SH9分类法进行分级统计[6]。将核查体系相关科室专业操作所引发的差错、事故纠纷进行统计，除院内上报处置后的不良事件外，还包括一般投诉、经相关司法机构鉴定案例、法院提请诉讼事件等。表2显示出几项高风险临床操作发生不良事件的例数呈逐年下降，尤其对输血中风险的规避尤为明显。

2.3 非计划再次手术

非计划再次手术是指同次住院期间，住院患者因手术或有创操作后，由于种种原因所导致并发症或是其它不良结果而重返手术室，可能是手术技术、麻醉或感染控制等问题而产生。它会造成住院日延长，医疗费用增加，患者术后发生器官功能障碍的风险增加，直接影响病员康复，甚至导致患者死亡。非计划再次手术是评价医疗质量的重要指标之一，属于我国医疗质量指标体系中“重返类”指标，它也作为我国三级综合医疗机构评审的核心指标。随着《手术安全核查表》和《腔镜诊疗安全核查表》的广泛应用，对各科室非计划再手术发生的危险因素也起到了防范作用。表3中显示各手术科室近三年非计划再次手术发生例数均呈逐年递减趋势，这也大大减少了医疗纠纷的发生率。

2.4 相关科室患者满意度调查

利用我院满意度调查问卷的条目评分，评估安全核查体系应用的社会效益。选择相关科室：产科、肝胆科和神经外科，测评近三年患者满意度调查得分，发现表4中呈现的三项满意度问卷条目的评分均值上升尤为明显。不难发现，这几项条目与《手术安全核查表》《腔镜安全核查表》《剖宫产安全核查表》的执密切相关。

3 讨论

3.1 全院安全核查体系执行率稳步提升

近三年对体系持续监管发现，各表单执行率不论每年同期还是年度平均，都呈上升趋势，尤其是《输血安全核查表》《剖宫产安全核查表》《手术安全核查表》执行率基本趋于100%。随着医疗技术重点监控环节的深入与扩展，新执行的核查项目在2014—2015年被临床重视不够，执行率低于80%，包括《内窥镜安全核查表》《经阴道分娩安全核查表》《介入治疗安全核查表》，这几项表单应用相对较晚，医务人员对其风险控制意识不强，影响执行率，科室从执行至形成常态需要运行周期。

在医院管理层高度重视下，2015年7月制定文件“医疗安全体系内容与实施细则”，要求医疗管理部门持续监控该体系的运行。运行期间，体系有效阻止不良事件的发生，在2015年2月—2017年4月《手术安全核查表》为医院规避各类大、小差错事件167例，尤其在对手术部位标识标记错误的查找，成绩突出。《输血安全核查表》在2015年2月—2016年2月规避差错事件28例，标本错误12例，申请血型错误15例，标本信息与申请信息不符4例，登记血型错误1例。从表2中也可以看出近3年各重要医疗活动的差错事故发生例数呈逐年下降趋势，说明核查表单的应用见效显著。

同时，《手术安全核查表》还能促进术前准备资料的完善，减少了手术室与病房交接患者中出现资料缺失、检查项目缺失、物品种类缺失等交接不完善现象，提高手术周转率[7]。

3.2 促进非计划再次手术发生率降低

非计划再次手术是指在同一次住院期间，因各种原因导致患者需进行的计划外再次手术。非计划再次手术是衡量医疗质量的标尺，也是医疗质量评价的核心指标[8]。它能充分反映医院的安全与质量管理水平[9]，是科室与医师手术能力的体现，同时它也是引起医疗纠纷的常见原因。因此，关注非计划再次手术的发生率对医疗质量的持续改进至关重要。

在该体系中的几项手术核查表单里，充分考虑术前的物资、环境、患者准备及风险评估（包括手术切口清洁程度、麻醉分级、手术持续时间的有效评估）；术后物质清点、伤口与管道护理等，这些因素也是引起非计划再次手术的高危因素。手术表单应用于围手术期，能强调对风险的排除，控制术后并发症发生的医院性危险因素，保障围手术期安全与质量。

从表3中可看出手术量大的外科科室非计划再次手术发生例数逐年下降，基本达到卫生部对该项指标的要求（非计划再次手术例数/手术总例数≤0.4%）[10]。

3.3 有利于提高患者满意度

患者满意度是医疗质量评价的核心指标之一。我院参照国际学术界用于评价医疗质量的SERVQUAL法[11]，把患者满意度纳入质量考评体系中，把满意度量表中的过程评价条目归纳分析。从分析结果中发现同科室在满意度评分在逐步升高，尤其体现在医疗服务态度和专科诊治方面的条目评分上，例如：“您对医生告知您疾病诊断及病情变化的满意度”“您对医生建议检查项目或治疗方案时， 征求您意见的满意度”等。

而在本院临床科室对医技科室满意度的调查问卷中，“你对检查报告质疑时，科室高度重视，积极回复处理。”此条目评分也呈现上升趋势。由此说明医技科室也加强环节质量把控防止差错事故发生。医疗安全核查体系的全面应用有助于改善医疗服务质量，提高满意度。

3.4 体系应用中存在的问题与改进方案

在体系合理化运行中，也呈现一些操作中的问题，例如：（1）患者信息核对错误；（2）输血表单前后填写矛盾（如输血申请单上血型栏常未填写，但在安全表上钩上已完成。（3）术后患者转运填写错误。（4）《手术安全核查表》中由医院规培医师代签字现象明显；（5）《腔镜安全核查表》执行率相对较低，实施腔镜手术的部分科室仍然延用以往常规手术使用的《手术安全核查表》来进行，由此忽视腔镜手术的核查重点，存在安全隐患。（6）《介入诊疗安全核查表》临床相关科室反映表单步骤较多，内容繁琐，应结合临床实际情况，加以精减。（7）《输血安全核查表》常由临床实习同学带到输血科取血，实习同学对输血核查表的填写、用途和去向不清楚，时常需要输血科工作人员指导填写。临床在取血过程中对取血人员培训不到位，存在隐患。

根据以上现象，医务部不定期抽查表单填写质量，尤其针对问题突出环节，及时干预；表单内容操作性欠佳时，通过医务部调研，可对内容修改完善。强化对执行人员的定期培训，并在全院季度质量分析会中开展专项活动点评，加强核查意识。

4 完善与推广

从2009年至今，该体系在临床应用中从清单本身的合理性、可操作性及运用范围方面不断修订完善，力求运用CAPD循环让体系建设更规范，更具常模形态。2013年我院全面推行医疗管理一体化，“医疗安全核查体系”在我院下属分院投入应用。2014年在我院的三个集团医院：温江区人民医院、新津县人民几医院、崇州市人民医院开始推广应用，至2018年4月，我院在省内的17家集团医院和托管医院已运行该体系，并作为各自医院质量考核的重要内容。

表1 安全核查表执行率（%）

表2 各相关操作引发的差错或事故例数（例）

表3 主要外科科室非计划再次手术发生例数（例）

表4 近三年相关临床科室患者满意度单项条目评分均值（分，±s）

表4 近三年相关临床科室患者满意度单项条目评分均值（分，±s）

科 室 产科 肝胆外科（腔镜主要应用科室）2015 2016 2017 2015 2016 2017 1、您对医生告知您疾病诊断及病情变化的满意度2、您对医生建议检查项目或治疗方案时，征求您意见的满意度3、您对这次住院过程的总体满意度81．07±6．3486．33±6．0089．01±7．3473．80±5．2080．42±7．0582．28±6．44 79．42±7．2084．60±8．0985．23±6．0684．60±4．0986．54±5．3689．01±3．34 71．22±6．5873．05±7．9382．28±6．4480．04 ± 7．9384．60 ± 8．0988．35 ±5．50

表4 续表

下一步计划：由我院制定的清单核查体系将在实践中持续完善，并设置和细分更多安全监管环节，例如《局部麻醉手术安全核查表》《纤维支气管镜安全核查表》和《急危重病员院内安全转运表单》等。该体系含量在不断扩展的同时，也希望由国家卫生健康委员会发起，全国多家医院合作，结合互联网建设，建立多中心多学科研究模式，形成医疗安全核查体系的网络化平台监管和资源共享机制[12]，让核查体系在我国各级医疗机构中持续体现价值效能。