脑卒中后失语症患者认知障碍的影响因素分析

邓北珍 张波 杨柳

脑卒中作为神经系统的常见病和多发病，已成为危害中老年人身体健康的主要疾病之一。脑卒中患者多遗留不同程度的后遗症[1～2]。语言作为认知功能的重要组成之一，是人类区别于动物所特有的高级认知功能[3]。研究显示，约1/3的脑卒中患者伴有不同程度的失语症，其中急性期约35%的脑卒中患者有失语表现，1年后可下降到约30%[4]。失语症给脑卒中患者带来极大的生活压力[5]。卒中认知障碍(post-stroke cognitive impairment，PSCI)即信息的加工处理过程出现障碍，涉及抽象思维、言语、知觉、注意力下降、计算力、记忆力等多项神经心理学内容，任何直接或间接引起大脑皮层结构或功能慢性损害的各种病因均可导致脑卒中后患者出现认知障碍[6]。脑卒中患者的认知功能障碍成为临床研究的重点，特别是脑卒中患者除语言外还伴有其他非语言性的认知功能障碍，与患者的抑郁情绪、语言和运动功能的整体康复有密切关系[7]。本文探讨了脑卒中后失语症患者认知障碍的状况，并分析其影响因素，现总结如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象

选取2015年9月～2018年6月我院神经内科收治的脑卒中患者243例，其中男143例，女100例；年龄37～78岁，平均56.20±2.28岁；平均病程3.18±0.22年。纳入标准：符合脑卒中的诊断标准，经头颅电子计算机断层扫描（computed tomography，CT）、磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）、磁共振扩散加权成像（diffusion weighted imaging，DWI）检查证实存在新发脑卒中病灶；右利手；年龄20～80岁；具有完整的调查资料；患者至少一侧肢体肌力大于3级且愿意配合检查。排除标准：严重的心、肝、肾功能不全者；颅内占位性病变等中枢神经系统疾病；既往确诊的恶性肿瘤病史；临床调查资料缺乏者；非首发脑卒中患者；患有其他严重疾病者。本研究经过我院伦理委员会批准。

1.2 调查内容

(1)采用汉语失语成套测验(aphasia battery of Chinese，ABC)[8]判断患者的失语程度与类型，包括口语表达、理解、复述、命名、阅读5个维度，评分总分≤25分判断为失语症。(2)由经过专业培训的医师对患者进行认知功能评估。认知障碍判断标准：急性卒中后患者存在认知功能受损的主诉，至少1个认知域受损，蒙特利尔认知量表(montreal cognitive assessment，MOCA)[9]评分≤20分。(3)采用美国国立卫生研究院脑卒中量表(NIH stroke scale，NIHSS)[10]进行评定，包括感觉、语言、构音障碍、意识水平、面瘫、四肢运动等维度，评分越高，表明患者神经功能损伤程度越严重。(4)采用抑郁自评量表(depression self-rating scale，SDS)[11]评定患者的抑郁情况，得分越高，表明抑郁程度越重。(5)调查患者人口学资料、临床特征、个人病史及家族史、临床检验/检查资料等指标。

1.3 统计方法

采用SPSS 21.0统计软件进行数据分析，计量资料采用均数±标准差表示，计数数据以百分比表示，对比为±2检验，相关性分析采用直线相关分析，影响因素分析使用logistic回归分析方法，检验水准为α=0.05。

2 结果

2.1 患者一般资料

243例患者平均体重指数22.57±1.47 kg/m2，平均受教育年限10.48±2.17年，平均收缩压124.57±13.27 mm Hg，平均舒张压78.55±7.29 mm Hg，平均空腹血糖5.92±1.47 mmol/L，卒中家族史21例，NIHSS平均评分15.62±2.20分，MOCA平均评分23.29±3.58分；SDS平均评分45.22±4.82分；失语ABC平均评分26.21±2.48分。

2.2 失语症与认知障碍状况

243例患者中，失语症76例，发生率为31.3%，其中完全性失语23例，混合性失语17例，感觉性失语20例，运动性失语16例；非失语症患者167例（68.7%）。在失语症患者中，认知障碍68例，发生率为89.5%，非失语症患者中有认知障碍8例，发生率为4.8%，失语症患者认知障碍的发生率显著高于非失语症患者（P＜0.05），见表1。直线相关分析显示，失语症与认知障碍的发生呈显著正相关性(r=0.755，P=0.000)。

2.3 影响因素分析

以脑卒中患者的认知障碍作为因变量，以患者的各种调查资料作为自变量，logistic回归分析显示失语症状况、情绪抑郁情况、神经功能损伤程度、血糖、病程均为脑卒中患者认知障碍的影响因素(P＜0.05)，见表2，表3。

表1 失语症患者认知障碍发生率对比(n)

表2 主要影响因素定义及赋值表

表3 影响脑卒中患者认知障碍的因素分析(n=243)

3 讨论

失语症是脑卒中后常见的并发症，主要表现为阅读、书写、说话、理解等能力的减退或丧失，可严重影响患者的生活质量，也会对患者语言、运动功能的康复及情绪等造成负面影响[12]。失语症ABC量表可判断各种语言功能损伤的严重程度，有统一指导语和评分标准，减少了患者文化水平的影响，其各亚项可区别不同失语类型[13]。本研究结果显示，在243例脑卒中患者中，失语症的发生率为31.3%。从机制上分析，脑卒中可能会伴有语言损伤，从而对患者的学习和交流造成影响，轻中度脑卒中患者的语言系统组织可能导致选择性功能性内部连接的改变，从而导致失语障碍的产生[14]。

脑卒中患者认知功能障碍主要表现在注意力、执行能力、记忆力和日常生活能力的下降[15]。从生物组织学上分析，基底节区集中了大量与学习、记忆有关的神经细胞，脑白质与记忆、行为、情绪等活动有关。如果脑卒中波及脑室和白质，便会影响患者的正常认知功能；腔隙性脑卒中与患者信息处理、关联记忆显著相关，可导致机体执行功能受到损害[16]。认知障碍以脑卒中后3～6个月常见，但在急性期也可出现认知功能障碍。本研究失语症患者中，认知障碍68例，发生率为89.5%，非失语症患者中有认知障碍8例，发生率为4.8%，失语症患者认知障碍的发生率显著高于非失语症患者。由此可见，失语症患者中认知障碍的发生率较高。相关研究也显示[17]，病灶位于皮层和皮层下的卒中患者急性期分别有70%和50%出现认知障碍。

脑卒中后认知障碍与各种因素有关，本研究结果显示，脑卒中患者失语症与认知障碍的发生呈显著正相关；logistic回归分析显示，失语症状况、情绪抑郁情况、神经功能损伤程度、血糖、病程为影响脑卒中患者认知障碍的影响因素。NIHSS评分是评定急性卒中患者损伤严重程度的常用标准，脑卒中患者神经功能缺损程度越重，其认知功能损伤越明显[18]。在性别、年龄、抑郁程度及皮层病灶相同的情况下，脑卒中后失语症患者认知障碍的发生率、认知功能的下降程度及受损广度均较非失语症患者显著升高。抑郁症患者的大脑认知储备低，认知代偿能力差，也更易发生认知功能障碍。单纯用语言损害远不足以解释所有非语言性认知功能受损的表现，为了尽可能客观地评估卒中患者的认知功能，要尽可能减少语言对认知功能评估的影响。本研究结果显示，血糖水平对认知功能有极显著影响。目前血糖与脑卒中认知障碍的作用机制还不清楚，以往研究提示可能与患者应激状态有关，当脑卒中发生后，机体处于应激状态，刺激丘脑-垂体-肾上腺-靶器官系统，促肾上腺激素和胰高血糖素分泌增加，使血糖水平升高，引起代谢紊乱，进一步加重了认知障碍，因此血糖水平是脑卒中后认知障碍的影响因素。病程越久，患者的神经功能损伤程度越严重，同时影响患者的心理状态，使患者产生抑郁情绪，加重认知障碍。本研究排除了部分病情较重的脑卒中患者，将在后续研究中深入分析。

综上所述，脑卒中后失语症患者比较多见，多伴有认知障碍，两者存在显著相关性，失语症为认知障碍发生的主要因素。