高职护生临床实践伦理困境的质性研究

□郑 硕 马 帅 刘 迎

护生在临床实践中经常会遇到伦理问题[1]，而最适合学习护理伦理、掌握解决伦理问题的方法恰恰就是通过临床实践[2]。新时代背景下，随着高职护生队伍的不断壮大，高职护生在临床实践时遇到的各种伦理困境就非常值得关注。伦理困境的观察和研究以“体验”最为重要[3]，因此，本研究将通过质性研究的方法，描述高职护生在临床实践中遇到伦理困境时的体验，为有效提升高职护生伦理决策能力、预防伦理困境发生提供实证依据。

一、对象和方法

(一)研究对象。2018年3～5月，在潍坊某护理高职院校采取目的抽样法选择在临床见习或实习并同意受访的高职护生作为研究对象。样本量以受访者的资料重复出现且访谈资料分析不再有新的范畴出现为标准。结果共访谈14名护生，其中，见习生5名，实习生9名；女性12名，男性2名。

(二)研究方法。

1.研究工具。采用质性研究中的现象学研究法和叙事研究法[4]。研究者事先设计半结构式访谈提纲，包括：你在见习/实习时遇到的伦理困境有哪些？你认为发生该伦理困境的原因可能有哪些？你是如何解决该伦理困境的？

2.资料收集方法。每次访谈前告知研究的目的，双方约定在安静的房间，由1名经过培训的访谈员进行访谈，以保证访谈不受干扰。承诺用代码(S1～S14)代替其姓名，保护被访谈者的隐私，并签署知情同意书。

3.资料分析方法。根据扎根理论[5～6]对资料进行逐级登录,包括开放式登录、主轴登录与选择式登录，分别从研究资料中分析提炼出概念、范畴、核心类属，并运用典范模型在它们之间建立关联。

二、结果

在开放式登录中找到了受访者经常使用的概念，并将其上升为范畴，共找到12个次范畴，通过对次范畴建立逻辑关联，提炼出以下4个主范畴：护生内心体验脆弱同实践学习提高之间的矛盾；护生语言沟通能力欠佳同患方知情同意之间的矛盾；护生尊重患方自主权同患方支持医学教育的义务之间的矛盾；胆识同审慎之间的矛盾。每个次范畴又是其从属主范畴形成的原因，同时主范畴之间、主范畴与次范畴之间也紧密关联，在主轴登录中形成典范模型，完成它们之间的联结。然后在选择性登录中形成了4个核心类属：一是护生个人原因所致困境；二是带教教师原因所致困境；三是患方原因所致困境；四是其他原因所致困境。由于核心类属之间联结紧密，为使护生伦理困境的体验更突出，以下结果按照典范模型联结起来的主范畴进行描述。

(一)护生内心体验脆弱同实践学习提高之间的矛盾。很多高职护生理论知识掌握仍然很薄弱，学过的基础知识遗忘率较高，实习时不够灵活，于是表现迷茫、紧张、不自信，易受打击，职业幸福感迅速降低。S8：“有一次跟着心胸外科病房的老师去铺床，我们一般铺暂空床很熟练，结果铺好要走的时候老师突然说把某床铺成麻醉床，我跟另一个人当场愣住了，学了那么久早忘了麻醉床怎么铺，后来没办法我涨红着脸问老师麻醉床怎么铺，当时老师瞄过来的眼神让我很受打击，回来后我又把基护铺床那一章重新认真看了一遍。”再者，现在人的学识越来越高，出现了很多“学习型病人”，很多护生表示最怕遇到这种类型的病人和家属提问。S13：“有些家属对医疗护理技术期望特别高，还经常对护理过程产生质疑，真的挺怕遇见这种类型。有一次我去巡视一个腹茧症的患者，她儿子正好在那抱着一堆文献资料看，看见我过去了就开始提出各种问题，我很迷茫，他就立刻表现的对我不信任了，从那以后我再也不敢去那个病房，怕被问，怕被笑话。”

(二)护生语言沟通能力欠佳同患方知情同意之间的矛盾。高职护生在临床实践过程中，经常会遇到对方讲方言听不懂的困境，护患沟通无效，护理解释工作无法进行，这就对患方充分了解病情、理解治疗护理方案并作出同意决定造成了困难。S6：“患者和家属说家乡话，我们听不懂，很尴尬，他们也不太乐意。”S10：“方言会有，但日常接触多了，很多就能听懂了。主要是年纪大的患者方言比较重，如果是南北跨度大的话理解起来更困难。有一次遇到一个浙江的老奶奶，她家属刚好不在身边，我和她讲要灌肠，结果她竟然听不懂普通话，我也不知道她在说什么，她也不配合，最后实在没办法，考虑到不是很紧急，过了三个小时她家属来了才执行的灌肠。”

(三)护生尊重患方自主权同患方支持医学教育的义务之间的矛盾。虽然现在临床上知情同意的执行力越来越高，但是在医学生见习和实习中知情同意的执行力却不强，这就让学生面临着伦理困境。S3：“我们小组在妇科病房见习的时候曾有幸看到过一次中期妊娠的病人引产。其实家属是不让我们看的，老师让我们先提前进流产室去做几个备皮，之后在里面看引产。我们是偷着看的，所以出去的时候也是分批出去的，怕到时候家属会责怪我们带教老师。这种境遇让我们很尴尬。”从另一方面来说，带胸牌是护生的一种信息公开，但胸牌却为护生的实践带来了更多拒绝。S14：“我们实习都带胸牌，有的病人知道我们是实习的以后很多操作不愿意给我们做，有事情如果是我们去通知的话病人也不太愿意听，感觉不被尊重。”

(四)胆识同审慎之间的矛盾。胆识和审慎本身并不矛盾，但当胆识过大、审慎不足时就会出现问题。S9“我在神经内科第一天实习是大夜班，老师去病房交接班了，家属来喊滴上甘露醇，说是有留置针，我觉得这是很简单的事情，就在很亢奋的状态下去给患者用上了一瓶甘露醇。可后来家属发现甘露醇瓶子里全是结晶，我也不知道我为什么没严格三查七对，我也不知道我为什么没看见那些结晶。幸亏后来患者没事，我觉得特别特别后怕，我老师因此受到了处罚，我感到非常抱歉。后来在这个科实习的日子，我如坐针毡。我一辈子都会记得这个事情警醒自己！”而当胆识过小时，同样会遇到问题

三、讨论

(一)强化巩固专业理论技能，培养健康积极的心理建设。高静[7]等研究表明，学历和获取专业知识的途径会影响伦理决策能力。事实上，带教教师的提问、学习型病人的出现，是让高职护生不断进步的动力。护生应当强化巩固专业理论技能，将消极思路转变为积极思路，不再抱怨和脆弱，而是多角度尤其从自身考虑困境产生原因。这里值得护生注意的是“学习型病人”，他们不再仅是医疗服务的对象，更已经成为医疗服务团队中的一员，“认知共识”已经成为比“信任”更为重要的稳定护患关系的基石。

(二)恪守医学伦理道德，尊重患者知情同意权。Connie[8]的研究表明，护理实践中最常发生、压力最大的伦理问题就是保护病人权利、治疗自主权和知情同意。医学生见习和实习中知情同意的执行力不强，原因是多方面的，但不管怎么说，被拒绝的根本原因还是在于缺乏沟通，患方不理解的时候应该多做解释，加强沟通，建立信任的护患关系，绝大多数患方会支持工作。

(三)优化护理带教队伍，提升带教教师责任心。要强化带教教师的角色功能，强调其应遵循的职业道德修养，从而提升带教教师的威信，充分发挥带教教师的榜样作用，增强护生对带教教师的伦理道德认同感，提高带教质量[9]。同时，加强带教教师育人时普通话的使用。

四、结语

要预防和解决伦理困境，要求高职护生不仅能够恰当运用护理伦理学理论、原则、规范与范畴作出正确的伦理决策，同时也要培养优秀的医学人文素养，牢固掌握护理理论技能、进行积极心理建设、灵活运用有效沟通。正确理解和践行护理伦理理论、原则、规范与范畴，是全面培养护理伦理素质的根本课题。